임부에 투여 시 ACE억제제는 태아에 손상 및 사망을 초래할 수 있다. 임신이 확인되면 가능한 한 빨리 이 약의 투여를 중단하여야 한다.

1) 아크릴로니트릴설폰산나트륨 막을 이용한 혈액투석을 시행중인 환자(아나필락시스모양 증상이 나타났다는 보고가 있다.)

2) LDL분리 반출법(low-density lipoprotein apheresis) 치료를 받고 있는 고지혈증 환자(덱스트란황산셀룰로오스를 사용한 LDL분리 반출법 시행중 쇼크가 나타날 수 있다.)

3) 이 약 및 이 약의 구성성분, 다른 ACE억제제, 설폰아미드계 약물에 과민반응 또는 그 병력이 있는 환자

4) ACE억제제로 인한 혈관부종 및 그 병력이 있는 환자, 유전성혈관부종 또는 특발혈관부종 환자

5) 대동맥판 협착증 또는 폐쇄성 박출장애 환자

6) 원발성 고알도스테론혈증 환자

7) 신장이식 후 환자

8) 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성, 수유부

9) 소아

10) 무뇨증 환자

11) 중증 간장애 환자

12) 급성 신부전 또는 중증 신장애 환자(크레아티닌청소율 30 mL/min 미만)

13) 저나트륨·저칼륨혈증 환자

14) 고칼슘혈증 환자

15) 애디슨병 환자

16) 레닌억제제(알리스키렌)을 복용 중인 당뇨병이나 중등도∼중증의 신장애환자(GFR <60ml/min/1.73m²)(6 상호작용항 참조)

17) 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)를 복용중인 당뇨병성 신증 환자(6. 상호작용항 참조)

18) 네프릴리신(NEP) 저해제를 투여중이거나 투여 중단 후 36시간이 지나지 않은 환자(6. 상호작용항 참조)

1) 고령자

2) 중증 고혈압 환자

3) 단백뇨 환자(1일 1 g 이상)

4) 면역반응 이상 및 교원병 환자

5) 중증 심장애 환자

6) 신혈관성 고혈압(특히 양측 또는 단측의 신동맥 협착증) 환자

7) 허혈성 심질환 및 뇌혈관 질환 환자

8) 중증 전해질장애 환자

9) 이뇨제를 투여받고 있는 환자

10) 간장애 환자

11) 디기탈리스, 당질부신피질호르몬 또는 부신피질자극호르몬의 투여를 받고 있는 환자

12) 진행성 간경변 환자(간성 혼수가 나타날 수 있다.)

13) 관동맥경화증 또는 뇌동맥경화증 환자(급격한 이뇨가 나타날 경우, 급속한 혈장량 감소로 혈액농축을 일으켜 혈전색전증이 나타날 수 있다.)

14) 부갑상샘기능항진증 환자

15) 염제한요법 환자

16) 교감신경절제후의 환자(이 약의 혈압강하작용이 증가할 수 있다.)

17) 설사, 구토 환자

18) 본인 또는 양친이나 형제에 통풍이나 당뇨병이 있는 환자

19) 레닌-안지오텐신계(RAS)의 이중차단: 안지오텐신 수용체 차단제(ARB), 안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제, 또는 레닌억제제(알리스키렌)의 병용 사용은 저혈압, 고칼륨혈증의 위험을 증가시키고 신기능을 저하(급성신부전증 포함)시킬 수 있어 레닌-안지오텐신계(RAS)에 영향을 미치는 다른 약제와의 병용은 권장되지 않는다. 만약 이중차단 치료가 필요할 경우 반드시 전문의의 감독 아래 신기능, 전해질, 혈압의 모니터링이 수반되어야 한다.(6. 상호작용항 참조)

20) 비흑색종 피부암(NMSC)

히드로클로로티아지드 노출 누적용량 증가에 따른 비흑색종 피부암(기저세포암, 편평세포암)의 증가 위험이 덴마크 국립 암 레지스트리에 근거한 두 건의 역학연구에서 보고되었다. 히드로클로로티아지드의 광과민 작용은 비흑색종 피부암 기전으로 작용할 수 있다.

히드로클로로티아지드를 복용하는 환자에게는 비흑색종 피부암 위험에 대한 정보를 제공해야 하고, 정기적으로 피부의 새로운 병변 발생 여부를 확인하고 의심스러운 피부 병변이 발견될 경우 보고하도록 권고해야 한다. 또한 환자에게 피부암 위험을 최소화하기 위해 햇빛이나 UV(자외선) 노출 제한 및 노출되는 경우 적절한 보호와 같은 가능한 예방 조치를 권고해야 한다. 의심되는 피부 병변은 조직 생검을 포함한 검사를 즉시 실시한다. 이전에 비흑색종 피부암 병력이 있는 환자에게는 히드로클로로티아지드의 사용을 재고할 필요가 있다.

1) 전신 : 흉부불쾌감, 발열, 발한, 홍조, 실신이 나타날 수 있다.

2) 순환기계

(1) 협심증, 서맥, 심박장애, 빈맥, 말초부종, 심계항진, 기립성 효과(저혈압 포함), 심근경색이 나타날 수 있다. 고위험군 환자에서 과도한 저혈압에 따른 2차적 효과로 추정되는 뇌혈관 사고가 나타날 수 있다.

(2) 혈관부종이 나타날 수 있다.

① 이 약 등 ACE억제제 투여 환자에서 호흡곤란을 수반하는 안면·사지·입술·혀·성문·후두의 종창 증상이라고 생각되는 혈관부종이 보고되었으므로 이러한 경우에는 즉시 투여를 중지하고 적절한 처치를 하여 부종이 소실될 때까지 환자를 충분히 관찰한다.

② 부종이 안면과 입술에 한정되어 나타날 경우에는 일반적으로 항히스타민제를 투여하지 않아도 상태가 완화된다.

③ 후두부종과 관련된 혈관부종은 치명적일 수 있다.

④ 혀·성문·후두와 관련된 혈관부종으로 기도가 폐쇄될 수 있으므로 즉시 적절한 처치(예를 들어, 에피네프린용액 1:1000 0.3 ～ 0.5 mL를 피하주사)를 한다.

⑤ 복통, 구역, 구토, 설사 등을 수반하는 장관의 혈관부종이 나타날 수 있으므로, 이러한 경우에는 즉시 투여를 중지하고, 적절한 처치를 한다.

3) 소화기계 : 복통, 식욕부진, 소화불량, 변비, 복부팽만감, 위부불쾌감, 구갈, 구역, 구토, 설사, 설염이 나타날 수 있다.

4) 대사 : 통풍, 고칼륨혈증, 저나트륨혈증이 나타날 수 있다. 고칼륨혈증 발현의 위험인자로 신부전, 당뇨병 및 칼륨보존성 이뇨제, 칼륨보급제, 칼륨함유 식염대용품의 병용을 들 수 있으며, 이 약과 병용투여하는 경우에는 주의한다. 또한, 이 약 단독 투여시 본태고혈압 환자에서 BUN 및 혈청 크레아티닌이 약간 증가하였으나, 투여를 중지하는 경우 소실되었다. 이러한 증가는 이뇨제를 병용투여 받은 환자 및 신동맥 협착 환자에서 일반적으로 더 나타나며, 이뇨제 감량투여로 이러한 이상반응은 감소된다. 매우 드물게 저혈당증이 나타날 수 있다.

5) 근골격계 : 관절통, 관절염, 근육통, 어깨결림이 나타날 수 있다.

6) 정신신경계 : 우울, 졸음, 불면, 발작, 의식소실, 성욕감퇴, 어지럼, 두통, 두중감, 기분 변화, 착감각, 수면장애, 정신혼동이 나타날 수 있다.

7) 호흡기계 : 호흡곤란, 기관지염, 부비동염, 비충혈, 인두통, 상기도증후군, 흉통, 마른기침, 때때로 인두부 작열감·불쾌감, 비염이 나타날 수 있다. 매우 드물게 기관지경련, 굴염, 알레르기성 폐포염/호산성 폐렴이 나타날 수 있다.

8) 비뇨생식기계

(1) 레닌-안지오텐신-알도스테론계 저해결과로서 배뇨장애, 진행성 질소혈증, 급성 신부전 등 신기능 변화가 나타날 수 있다. 특히, 신기능이 레닌-안지오텐신-알도스테론계의 작용에 좌우될 수 있는 중증의 울혈성 심부전 환자에서는 이 약을 포함한 ACE억제제를 투여하는 경우 배뇨장애, 진행성, 질소혈증이 나타날 수 있으며, 드물게 요독증, 급성 신부전, 사망을 일으킬 수 있다.

(2) 발기부전, 요소 상승, 드물게 무뇨, 핍뇨, 신우신염, 요산 상승, 크레아틴키나아제 상승이 나타날 수 있다.

(3) 여성형유방증이 나타날 수 있다 (0.01 % 이상 ～ 1 % 미만).

9) 간장 : 때때로 AST, ALT, LDH 상승, 드물게 간염(간세포성 또는 콜레스테롤성), 간부전, 황달, 췌장염이 나타날 수 있으므로 관찰을 충분히 하고 이상이 인정되는 경우에는 투여를 중지한다.

10) 혈액계

(1) 호중구 감소, 적혈구 침강속도(ESR) 상승, 호산구증가증, 백혈구증가증, 무과립세포증, 림프선종, 자가면역질환이 나타날 수 있다. 다른 ACE억제제인 캅토프릴에 의하여 무과립세포증 및 골수억제가 비병발성 환자에서는 드물게 나타나나 신장애 환자(특히, 교원성 혈관질환이 있는)에서는 더 높은 빈도로 나타났다. 이 약이 이와 유사한 빈도로 무과립세포증을 일으키지 않는다는 것을 입증할 만한 자료는 충분하지 않으므로 교원단백 혈관질환 및 신질환이 있는 환자는 정기적으로 백혈구 수를 측정 받는다.

(2) 이 약을 투여받은 환자에서 적혈구, 헤모글로빈과 헤마토크리트가 약간 감소되었으나, 보통 빈혈을 일으킬 소지가 없는 환자에서는 임상적으로 중요하지 않다.

(3) 용혈성빈혈, 혈소판 감소가 나타날 수 있으므로 관찰을 충분히 하고 이상이 인정되는 경우에는, 이 약의 투여를 중지하는 등 적절한 처치를 한다.

11) 피부 및 부속기계 : 천포창을 포함하는 심각한 피부질환, 독성표피괴사용해(리엘증후군), 피부점막안증후군(스티븐스-존슨 증후군)이 나타날 수 있다.

12) 과민반응 : 탈모, 다형홍반, 발진, 가려움증, 두드러기, 대상포진, 광민감반응, 손발톱 박리, 건선 등이 나타날 수 있다.

13) 기타 : 감각이상, 등통증, 시력 불선명 등의 시각장애, 가려움, 피부발진, 요로감염증, 하지 맥관염, 청색증, 열감, 설하·입술·손가락 마비감, 피로, 일과성 허혈발작, 레이노증상의 악화, 이명, 시각장애, 미각이상, 항핵항체(ANA)양성 때때로 권태감, 무력감이 나타날 수 있다. 또한, 이 약과의 인과관계가 불분명한 이상반응으로 드물게 간효소, 혈청빌리루빈의 증가, 용혈성 빈혈이 나타났다는 보고가 있다.

14) 이 약은 930명의 환자(50주 이상 치료받은 환자 100명 포함)들을 대상으로 안전성을 평가하였다. 이상반응은 이전에 리시노프릴이나 히드로클로로티아지드 사용 시 보고된 반응으로써 제한적이었다. 이 약의 이상반응으로 인해 치료를 중단한 환자는 전체의 4.4 %였으며, 주로 어지럼, 기침, 피로 및 근육경련이 원인이었다.

위약대조임상시험(미국)에서 리시노프릴-히드로클로로티아지드 병용치료를 받은 환자들 중 1 % 이상에서 발생된 이상반응은 아래 표와 같다.

1) 이 약 투여전 또는 투여중 반드시 신기능을 확인한다.

(1) 신장애(크레아티닌청소율< 80 mL/min)가 있는 경우, 이 약의 초회량은 크레아티닌청소율 및 약에 대한 환자의 반응에 따라 조절하여야 한다. 일상적인 칼륨 및 크레아티닌 수치 관찰은 이러한 환자를 위한 일반적 진료의 일부로서 포함되어야 한다.

(2) 심장애 환자의 경우, ACE억제제 투여 후 뒤따르는 저혈압으로 인해 신장애가 악화될 수 있다. 이러한 경우, 급성 신부전이 보고된 바 있으며, 보통 가역적인 증상이었다.

(3) 양측 신동맥 협착층 또는 단신증(單腎症)에 대한 동맥 협착증이 있는 일부 환자에서, ACE억제제를 투여했을 때 혈중 요소와 크레아티닌 수치의 증가가 관찰되었으며, 이는 대개 투여 중단에 따라 가역적이었다. 이는 신부전 환자에서 특히 관찰되었다. 신혈관성 고혈압이 또한 있는 경우, 중증 저혈압과 신부전의 위험도가 증가되었다. 이러한 환자의 경우 이 약 투여시 저용량을 투여하며, 면밀한 관찰과 신중한 용량 적정이 이루어져야 한다.

이뇨제 투여시 위와 같은 증상에 기여할 수 있으므로, 환자에게 이뇨제 투약을 중단하고 이 약 투여 첫 주 동안 신기능을 신중하게 관찰하여야 한다.

(4) 명확한 사전 신혈관 질환을 갖고 있지 않은 일부 고혈압 환자의 경우, 혈중 요소 및 크레아티닌 수치가 증가하였으며, 이는 대개 경기하거나 일시적이었으며, 이는 특히 이 약을 이뇨제와 병용 투여하는 경우에 관찰되었다. 이는 사전 신부전이 있는 환자에서 더 흔히 관찰되었다. 이뇨제와(또는) 이 약의 감량 및/또는 투약 중단이 필요할 수 있다.

(5) 급성 심근경색의 경우, 혈청 크레아티닌 농도가 177 μmol/L보다 높고/높거나, 요중 단백이 500 mg/24 h보다 높은 신부전 환자에게는 이 약의 투여를 시작해서는 안된다. 이 약을 투여하는 동안 신부전이 악화되는 경우(혈청 크레아티닌 농도가 265 μmol/L보다 높거나 또는 치료전보다 2배 이상 증가), 의사는 이 약의 중단을 고려하여야 한다.

2) 환자에게, 특히 이 약 투여 후 처음 수주간 가벼운 두중감이 나타날 경우 보고하도록 주의시키고, 실신이 일어날 경우 의사와 상의할 때까지 투여를 중지한다.

이 약 복합제를 복용하는 환자의 0.8 %에서 실신이 보고되었다. 리시노프릴만을 복용하는 고혈압 환자에서 실신의 발생률은 0.1 %였다. 실신의 총발생률은 각 성분의 적절한 적정에 의해 감소시킬 수 있다.

3) 다음 환자는 초회 투여 후 급격한 혈압강하가 나타날 수 있으므로 저용량에서 투여를 시작하고 증량하는 경우에는 환자의 상태를 관찰하면서 천천히 한다.

(1) 중증 고혈압 환자

(2) 이뇨제를 투여받고 있는 환자(특히 최근에 이뇨제를 투여받기 시작한 환자)

(3) 체액 감소 환자

(4) 염 제한요법 환자

(5) 심장애 환자

(6) 허혈성 심질환 또는 뇌혈관 질환 환자

(7) 급성심근경색 환자

저혈압이 나타날 경우에는 환자를 바로 눕히고 필요하면 생리식염 주사액을 정맥주사한다. 서맥이 수반되는 경우에는 아트로핀을 정맥주사할 수 있다. 혈액량과 혈압이 충분히 회복되면 이 약의 투여를 계속할 수 있다.

과도한 저혈압은 단순 고혈압 환자에서 드물게 보고되었지만 이뇨제와 함께 치료하거나 투석을 하는 환자와 같이 염/체액-부족 환자에서 리시노프릴 사용으로 나타날 수 있다.

신장애가 있거나/없는 중증 울혈성심장기능상실 환자에서 과도한 저혈압이 보고되었으며 요감소증 그리고/또는 진행성 질소혈증 및 드물게 급성 신부전 그리고/또는 사망과 연관될 수 있다. 이러한 환자에서 혈압의 잠재적 강하 때문에 치료는 의사의 면밀한 관찰 하에서 시작되어야 한다. 이러한 환자는 치료 첫 2주 동안 관찰을 해야 하며 언제든지 리시노프릴 용량 그리고/또는 이뇨제를 증량한다. 유사한 고려가 심근경색증 또는 뇌혈관사고로 이어질 수 있는 혈압의 과도한 저하가 있는 허혈성 심질환 또는 뇌혈관질환 환자에서도 적용된다.

4) ACE억제제를 투여받고 있는 환자에서 호중구 감소/무과립세포증, 저혈소판증과 빈혈이 보고되었다. 신기능이 정상이고 다른 합병증 요인이 없는 환자의 경우 호중구 감소는 드물게 나타난다. 호중구 감소와 무과립세포증은 ACE억제제 투여를 중단할 경우 가역적으로 회복된다. 콜라겐 성 혈관 질환 환자, 면역억제제, 알로푸리놀, 또는 프로카인아미드 투여환자 또는 위의 요소를 복합적으로 가진 환자에게는, 특히 사전 신기능 부전이 있는 경우라면 더욱 이 약을 신중히 투여하여야 한다. 이러한 환자의 일부에게 강력한 항생제 투여에도 반응하지 않는 중증의 감염 사례가 수 건 발생하였다. 이러한 환자에게 이 약을 투여하는 경우, 백혈구 수치를 정기적으로 검사하고 호중구 감소의 증상 및 가능성이 있는 감염의 전조(예, 인후통, 발열)가 발생될 경우 즉시 이를 보고하도록 환자에게 주의한다.

다른 ACE억제제인 캅토프릴에서 단순 고혈압 환자에서 드물게 무과립구증 및 골수억제가 된다고 보고되었지만 특히 콜라겐혈관병을 갖고 있는 경우, 신장애 환자에서 더 자주 나타났다. 리시노프릴의 임상시험 자료에서는 리시노프릴은 유사한 비율로 호중성백혈구감소증의 원인이 아니라는 것을 증명하는 것이 충분하지 않았다. 시판 후 조사에서 호중성백혈구감소증과 골수억제의 드문 사례로 나타났으며 리시노프릴과의 인과관계를 배제하지 못한다. 콜라겐혈관병과 신질환 환자에서 백혈구의 정기적 모니터링이 고려되어야 한다.

5) 이 약을 투여중인 환자는 때때로 졸음이나 피로, 혈압강하작용에 의해 어지럼이 나타날 수 있으므로 고소작업이나 자동차 운전 등 위험이 수반되는 기계조작을 하지 않도록 주의한다.

6) 수술전 24시간 동안은 투여하지 않는 것이 바람직하다.

7) 의사와 상의 없이 칼륨함유 염대용품을 사용하지 않는다.

8) ACE억제제는 마취제와 진통제의 혈압강하작용을 증가시킬 수 있다. 따라서 혈액량을 증량하거나 필요시 안지오텐신Ⅱ를 투여하는 등 수술전이나 수술 도중 적절한 대응조치를 해야 한다.

9) 아나필락시스모양 반응

(1) ACE억제제를 투여받고 있는 환자에서 고속 투석막으로 혈액 투석을 할 경우 아나필락시스모양 유사반응이 나타났다는 보고가 있으므로 이들 환자(특히 아나필락시스모양 유사반응의 병력이 있는 환자)에는 신중히 투여하며 아크릴로니트릴설폰산나트륨 막을 이용한 고속 혈액투석중인 환자에는 투여하지 않는다.

(2) ACE억제제를 투여받고 있는 환자에서 덱스트란황산셀룰로오스를 사용한 LDL 분리 반출법 시행할 경우 드물게 치명적인 아나필락시스모양 반응이 나타났다. 이러한 증상은 분리 반출법을 매회 시행하기에 앞서 ACE억제제 투여를 일시적으로 중단함으로써 막을 수 있다.

(3) 탈감작 중 아나필락시스모양 반응 : ACE억제제를 복용하는 동안 벌독(hymenoptera verom) 탈감작치료를 실시한 2명의 환자에게 생명을 위협할 정도의 아나필락시스모양 반응이 나타났다. 동일한 환자에서, ACE억제제를 일시적으로 중단했을 때 이러한 반응은 나타나지 않았지만 ACE억제제를 부주의하게 재투여에 의해 이 증상은 재발되었다.

(4) 아나필락시스모양 관련반응 : ACE억제제가 에이코사노이드와 폴리펩타이드의 대사에 영향을 끼치기 때문에 이 약을 포함한 ACE억제제를 복용한 환자들이 몇몇 심각한 이상반응을 포함한 다양한 이상반응이 나타난다고 추측된다.

(5) 머리 및 목 혈관부종 : 이 약을 포함한 ACE억제제로 치료받은 환자에서 드물게 얼굴, 팔다리, 입술, 혀, 성문 그리고/또는 후두의 혈관부종이 보고되었다. 혈관부종은 ACE억제제로 치료하는 동안 언제든지 나타날 수 있다. ACE억제제는 비-흑인 환자보다 흑인환자에서 혈관부종의 높은 발현율을 보였다. 이러한 경우 즉시 복용을 중단하고 완전하고 지속적인 소실 사인 및 증상이 나타날 때까지 적절한 치료와 모니터링을 제공되어야 한다. 호흡곤란 없이 단지 혀의 부종만이 나타났을 경우라도 항히스타민제와 코르티코스테로이드의 치료로 불충분하여 장기간의 관찰이 필요할 수 있다. 매우 드물게 후두 부종 또는 혀 부종과 연관된 혈관부종에 기인한 사망이 보고되었다. 특히 기도 수술 병력 환자에서 혀, 성문 또는 후두와 연관된 환자는 기도폐쇄가 나타날 수 있다. 기도폐쇄의 원인이 될 수 있는 혀, 성문 또는 후두가 연관되어 있는 경우 환자의 기도를 확보한 후 그리고/또는 즉시 에피네프린 용액 1 : 1000(0.3 ～ 0.5 mL)의 피하주사를 제공해야 한다.

ACE억제제 치료와 연관되지 않은 혈관부종 병력 환자는 ACE억제제를 투여하는 동안 혈관부종의 위험이 증가될 수 있다.

(6) 장 혈관부종 : ACE억제제로 치료받은 환자에서 장 혈관부종이 보고되었다. 이러한 환자는 복통이 나타난다(구역 또는 구토가 있는 또는 없이). ; 몇몇의 겨우 얼굴 혈관부종의 병력이 없었으며 C-1 에스터레이즈 레벨은 정상이었다. 혈관부종은 복부CT 스캔, 초음파 또는 수실 시에 진단되었으며 ACE억제제를 중단 후 증상이 해결되었다. 장 혈관부종은 복통이 있는 ACE억제제 복용 환자의 다른 진단이 포함될 수 있다.

10) 간질환 : 드물게, ACE억제제는 담즙정체황달 또는 간염으로 시작되어 전격 간괴사로 진행되거나 때때로 사망까지 유발할 수 있는 증후군과 관련이 있다. 이러한 증후군의 기전은 밝혀져 있지 않다. 황달이 생기거나 또는 간 효소 수치가 유의하게 증가한 ACE억제제를 투여 받는 환자는 ACE억제제 복용을 중단하고 적절한 치료를 받아야 한다.

11) 기침 : ACE억제제 투여시 기침이 보고되었다. 특징적으로, 이러한 기침은 비습성(非濕性), 지속성이며, 치료 중단시 사라진다. ACE억제제에 의해 유도되는 기침은 기침 진단시 별개의 부분으로서 간주된다.

12) 당뇨병 : 경구용 혈당강하제 또는 인슐린을 투여받는 당뇨병 환자의 경우, ACE억제제 치료 첫 달에 혈당을 매우 세밀하게 관찰하여야 한다.

13) 대동맥 및 승모판 협착증/비후형 심근병증: 다른 ACE억제제와 마찬가지로, 이 약은 승모판 협착증이나, 대동맥 협착증 또는 비후형 심근병증과 같이 좌심실 유출시 폐색이 있는 환자에게 투여시 주의하여야 한다.

14) 히드로클로로티아지드

신질환 환자에서 티아지드는 질소혈증을 촉발시킬 수 있다. 신기능 부전이 있는 환자에서 이 약의 누적효과가 나타날 수 있다.

체액과 전해질 균형의 작은 변화로 간성혼수를 촉발시킬 수 있으므로 티아지드계 이뇨제는 간기능장애 또는 진행성 간질환 환자에서 주의하여 사용하여야 한다.

알레르기의 병력 또는 기관지천식이 있거나/없는 환자에서 민감 반응 나타날 수 있다.

전신홍반루푸스의 활성화 또는 악화의 가능성이 보고되었다.

1) 이뇨제 또는 베타차단제 등의 다른 혈압강하제와 병용투여시 혈압강하작용이 증가하므로 주의한다. 글리세릴 트리니트레이트와 다른 질산염 제제, 또는 다른 혈관확장제를 병용 투여할 경우 혈압이 더욱 강하될 수 있다. 이 약으로 치료를 시작하기 전에 이뇨제 투여를 중단할 경우 약에 의해 전신 저혈압이 발현될 가능성을 최소화할 수 있다.

2) 아세틸살리실산(1일 3 g 이상), 인도메타신 등의 비스테로이드소염진통제(NSAID) 및 항류마티스 약물과 병용투여하는 경우에는 혈압강하작용이 약간 감소하였다는 보고가 있다. NSAID계 약물과 ACE억제제는 혈청 칼륨 수치 증가에 있어 상가적 효과를 나타내며, 신기능을 악화시킬 수 있다. 이러한 효과는 보통 가역적이다. 드물게, 급성 신부전이 나타날 수 있으며, 특히 고령 또는 탈수 환자와 같이 신기능이 약화된 경우에 더욱 그러하다.

3) ACE억제제와 혈청 칼륨을 상승시키는 약물(스피로노락톤, 아밀로라이드, 트리암테렌 등의 칼륨보존 이뇨제, 칼륨보급제, 칼륨함유 염대용품, 헤파린 등)을 병용투여 받고 있는 환자에서 고칼륨혈증이 나타날 수 있다. 또한 이 약은 티아아지드계 이뇨제에 의해 일어나는 칼륨손실을 감소시킨다.

4) 리튬과 ACE억제제를 병용하는 경우에는 리튬독성의 위험이 있으므로 혈중 리튬농도를 신중히 모니터하고 용량을 조절한다(리튬의 배설을 감소시켜 혈중 리튬농도가 증가한다.).

리튬의 신청소율이 티아지드 이뇨제에 의하여 감소되기 때문에, 이 약은 리튬독성의 위험성을 높일 수 있다. 그러므로 리튬은 티아지드와 함께 투여하지 않는다.

5) 알코올과 병용투여하는 경우에는 알코올 작용이 상승할 수 있으므로 주의한다.

6) 면역억제제, 세포증식억제제, 알로푸리놀, 코르티코이드와 병용 투여하는 경우에는 혈구수의 변화가 나타나므로 주의한다.

7) 역학적 연구 결과, 인슐린 또는 경구용 혈당강하제와 병용투여하는 경우에는 혈당 강하작용이 증가되어 저혈당의 위험도가 증가될 수 있다는 보고가 있다. 이러한 현상은 병용 치료 첫 주와 신부전 환자에서 더욱 증가하는 경향이 있다.

8) 이 약을 마취제 계열의 약물, 3환계 항우울제, 그리고 항정신병 약물을 병용시 혈압이 더욱 강하될 수 있다.

9) 교감신경흥분제는 ACE억제제의 강압 효과를 감소시킬 수 있다.

10) 이 약을 질산염, 디곡신, 프로프라놀롤 및 히드로클로로티아지드, 아세틸살리실산 (심장학적 용량), 혈전용해제, 베타차단제와 병용시 임상적으로 유해한 상호작용은 없었다.

11) 주사용 금제제(금치오사과산나트륨)로 치료를 받고 있는 환자 및 ACE억제제로 동시 치료를 받고 있는 환자에서 드물게 아질산염모양 이상반응(안면홍조, 구역, 구토 및 저혈압)이 보고되었다.

12) 이 약은 히드로클로로티아지드의 농도가 낮은 용량의 경우 환자의 칼륨농도를 상승시키고, 히드로클로로티아지드의 농도가 높은 용량은 칼륨농도를 낮추거나 혹은 영향을 주지 않을 수 있다. 칼륨보존 이뇨제(스피로노락톤, 아미로라이드, 트리암테렌) 또는 칼륨보급제는 고칼륨혈증을 일으킬 수 있으므로 주의한다. 만일, 이러한 약물과 병용하여 투여할 경우 환자에게 주의를 주어야 하며, 지속적인 혈청칼륨농도의 모니터링이 필요하다.

13) 알코올, 바르비트레이트류, 마약류를 티아지드 이뇨제와 병용하여 투여할 경우 기립저혈압이 나타날 수 있다.

14) 콜레스티라민, colestipol resin은 히드로클로로티아지드의 흡수는 음이온교환수지에 의하여 저하된다. 콜레스티라민 또는 colestipol resin의 단일투여는 히드로클로로티아지드을 흡착시켜 위장관으로의 히드로클로로티아지드의 흡수를 각각 85 %, 43 %까지 저하시킨다.

15)　티아지드 이뇨제를 부신피질호르몬 또는 ACTH와 병용투여하면 전해질 손실(특히, 저칼륨혈증)을 악화시킬 수 있다.

16) 티아지드 이뇨제는 승압아민(노르에피네프린 등)에 대한 반응성을 악화시키지만, 승압아민의 치료를 방해할 정도로 악화시키지는 않는다.

17) 티아지드 이뇨제는 비탈분극성골격근이완제(tubocurarine)의 작용을 증가시킬 수 있다.

18) 비스테로이드소염진통제(NSAID)의 복용은 루프이뇨제, 칼륨보존 이뇨제, 티아지드 이뇨제의 이뇨작용과 나트륨배설 및 항고혈압작용을 저하시킬 수 있다. 그러므로 이 약을 비스테로이드소염진통제와 병용투여할 경우 만족할만한 이뇨효과가 나타나는지 주의깊게 살펴야 한다.

19) 안지오텐신 수용체 차단제(ARB), 안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제 또는 레닌억제제(알리스키렌)의 병용투여에 의한 레닌-안지오텐신계(RAS)의 이중차단은 저혈압, 실신, 고칼륨혈증 및 신기능의 저하(급성신부전증 포함)와 같은 이상사례의 빈도가 레닌-안지오텐신계(RAS)에 영향을 미치는 약제의 단독 사용시에 비해 높다. 이 약과 레닌억제제(알리스키렌) 함유 제제의 병용은 권장되지 않으며, 당뇨병이나 중등도∼중증의 신장애 환자(GFR <60 ml/min/1.73m²)는 병용투여해서는 안된다. 이 약과 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)의 병용은 권장되지 않으며, 당뇨병성 신증 환자는 병용투여해서는 안된다.

20) mTOR(mammalian target of rapamycin) 저해제(예, 템시롤리무스, 시롤리무스, 에베로리무스)와 병용투여하는 환자에서 혈관부종의 위험이 증가할 수 있다.

21) 네프릴리신(Neutral endopeptidase; NEP) 저해제(예, 사쿠비트릴, 라세카도트릴)와 병용투여하는 환자에서 혈관부종의 위험이 증가할 수 있다.

1) 임신 제 2 및 3기에 ACE억제제를 투여할 경우 태아손상 및 사망을 초래할 수 있으므로 임신이 확인되면 가능한 한 빨리 ACE억제제 투여를 중단해야 한다. 임신 제 2 및 3기에 ACE억제제를 투여할 경우, 태아 및 신생아에 저혈압, 고칼륨혈증, 신생아 두골형성 부전, 양수과소증, 무뇨증, 가역성 또는 비가역성 신부전 및 사망을 초래할 수 있다. 태아 신기능 감소에 의한 양수과소증이 나타날 수 있으며 이러한 양수과소증은 태아 사지 경축, 두개안면 변형, 폐발육 형성부전 등과 관련된다. ACE억제제의 복용에 의한 것인지는 확실치 않으나 조숙, 자궁내 성장지연, 동맥관개존증(Patent ductus arteriosus)이 보고된 바 있다. 임신 제2기 이후에 이 약에 노출되었다면, 신기능 및 두개골에 대한 초음파 검사가 권장된다. 이 약을 복용한 모체에게서 태어난 유아는 저혈압, 감뇨증과 고칼륨혈증 발생 여부를 세심하게 관찰하여야 한다. 이 약이 태반을 통과한 경우, 복막 투석을 통해 약물을 신생아의 순환혈로부터 임상적으로 유용하게 제거할 수 있으며, 교환 수혈을 통해 정기적으로 약물을 제거할 수 있다.

2) 임신 제1기에 ACE억제제에 대한 안전성이 확립되어 있지 않으므로, 이 약을 투여하지 말아야 한다. 임신을 계획하거나 또는 임신이 확정된 경우 가능한 한 빨리 다른 치료제로 대체하여야 한다. 사람을 대상으로 하여 ACE억제제를 투여한 조절 시험은 없지만, 제1기 중 노출시 독성에 관한 한정된 수의 사례에 따르면 아래 기술된 것과 같은 사람에 대한 태아독성과 일치하는 명백한 기형은 나타나지 않는 것으로 보인다.

3) 다른 ACE억제제의 동물실험에서 모유중으로의 이행이 보고되어 있으므로 수유중에는 투여를 피하고 부득이한 경우에는 수유를 중단한다.

4) 리시노프릴/히드로클로로티아지드

마우스와 랫트에 대해 10 mg/kg/day의 히드로클로로티아지드와 최대 90 mg/kg/day의 리시노프릴을 투여하여 최기형성 연구를 수행하였다. 이러한 리시노프릴의 용량은 체표면적(mg/m2)을 기준으로 할 경우와 비교하여 인간의 1일 최대 권장용량(MRHDD)의 5배(마우스) 및 10배(랫트) 수준이다. 히드로클로로티아지드의 용량은 MRHDD의 0.9배(마우스) 및 1.8배(랫트) 수준이다. 리시노프릴과 히드로클로로티아지드를 병용투여시 마우스에서 모체효과 또는 태아독성 효과는 확인되지 않았다. 랫트에서 모체의 체중증가 수준이 감소되었고, 태아의 체중은 3/10 mg/kg/day으로 감소되었다(최저용량으로 검사를 실시). 태아 체중 감소는 태아 골화(ossification)의 지연과 관련이 있었다. 태아 체중 감소와 태아 골화의 지연은 90/10 mg/kg/day을 투여한 동물들에게 식염수를 보충해 주었을 때 나타나지 않았다.

5) 리시노프릴

임신한 마우스, 랫트 및 토끼에 대한 연구에서 리시노프릴의 기형유발효과는 나타나지 않았다. 체표면적을 기준으로 사용된 투여용량은 각각 MRHDD의 55배, 33배 및 0.15배였다.

6) 히드로클로로티아지드

히드로클로로티아지드를 임신한 마우스 및 랫트에게 각각 최대 3,000 및 1,000 mg/kg/day의 용량으로 주요 기관형성 기간 동안 경구 투여한 연구 결과, 태아 손상 발생에 대한 증거는 확인되지 않았다. 이러한 투여 용량은 체표면적 기준으로 MRHDD의 150배 이상이다. 티아지드계 약물은 태반 장벽을 통과하며 제대혈에서 확인된다. 태아 또는 신생아 황달, 혈소판감소증 및 성인에서 발생되는 기타 잠재적인 이상반응의 발생위험이 있다.

소아에 대한 안전성 및 유효성이 확립되지 않았으므로 투여하지 않는 것이 바람직하다(사용 경험이 없다.).

1) 일반적으로 고령자에서의 과도한 혈압강하는 바람직하지 않으므로(뇌경색이 나타날 수 있다.) 저용량에서 투여를 시작하는 등 환자의 상태를 관찰하면서 신중히 투여한다.

2) 이 약은 대부분 신장에 의해 배설되어 신기능이 저하되어 있을 가능성이 높은 고령자의 투여용량 선택시 주의한다.

1) 크레아티닌, 혈중 요소질소 : 이 약을 투여받은 본태고혈압 환자들에서 혈액중 요소질소와 혈청 크레아티닌의 경미한 가역적 증가가 관찰되었다. 또한 신동맥 협착증 환자들에서 혈액 요소질소 및 혈청 크레아티닌의 보다 유의성 있는 증가가 보고되었으며, 발생 가능성이 높았다.

2) 헤모글로빈 및 헤마토크리트 : 이 약을 투여받은 고혈압 환자들에서 헤모글로빈 및 헤마토크리트치의 소량 감소(평균 감소량 : 각각 약 0.5 g%, 1.5 vol.%)가 빈번하게 발생하였으나, 빈혈의 다른 원인이 있는 경우가 아니라면 임상적 중요성은 높지 않다. 임상시험 결과 환자의 0.4%가 빈혈로 인해 치료를 중단하였다.

3) 간기능검사 : 드물게 간 효소 및/또는 혈청 빌리루빈치가 상승하였다.

1) 사람에게 과량 투여한 자료는 제한적이다. ACE억제제 과량 투여와 관련된 증상으로는 저혈압, 순환 쇼크, 전해질 장애, 신부전, 호흡 저하, 빈맥, 심계항진, 서맥, 어지럼, 불안, 기침이 있다.

2) 과량투여시 권장되는 치료법은 생리식염 주사액을 정맥내 주입하는 것이다. 만약 저혈압이 나타날 경우, 환자를 쇼크를 피하기 위한 상태로 두어야 한다. 가능하다면, 안지오텐신Ⅱ주입 그리고(또는) 카테콜아민 정맥내 투여를 고려할 수 있다. 환자가 최근에 음식물을 섭취하였다면, 약물을 제거하기 위한 조치(예, 구토, 위세척, 흡착제와 황산나트륨 투여)를 실시한다. 박동조율 요법은 치료에 내성이 있는 서맥이 있는 경우 실시한다. 활력 징후, 혈중 전해질 및 크레아티닌 농도를 수시로 관찰해야한다.

3) 리시노프릴

랫트에게 20 mg/kg을 단일경구 투여 시, 치사가 발생하지 않았다. 동일한 용량을 마우스에게 투여 시 20마리 중 1마리가 사망하였다.

과량투여 시 가장 흔하게 나타나는 증상은 저혈압으로써, 생리식염 주사액의 정맥주사 투여가 일반적인 치료법이다.

리시노프릴은 혈액투석에 의해 제거될 수 있다.

4) 히드로클로로티아지드

마우스와 랫트에서 10 mg/kg을 단일경구 투여 시, 치사가 발생하지 않았다. 관찰된 가장 일반적인 증상은 전해질 고갈에 의해 유발된 증상(저칼륨혈증, 저염소혈증, 저나트륨혈증) 및 과도한 이뇨작용에 의한 탈수이다. 만약 디기칼리스 제제를 함께 투여할 경우, 저칼륨혈증은 심장 부정맥을 악화시킬 수 있다.

1) 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관한다.

2) 의약품을 원래 용기에서 꺼내어 다른 용기에 보관하는 것은 의약품 오용에 의한 사고발생이나 의약품 품질저하의 원인이 될 수 있으므로 원래의 용기에 넣고 꼭 닫아 보관한다.

1) ACE억제제를 투여받고 있는 환자에게 벌독으로 탈감작 치료를 하는 경우에는 생명을 위협할 만한 아나필락시스모양 반응이 나타났다는 보고가 있으므로 주의한다.

2) 발암성, 돌연변이원성, 생식독성

(1) 리시노프릴-히드로클로로티아지드

대사활성화 이용 유무에 관계없이, Salmonella typhimurium(복귀돌연변이 검사 : Ames test) 또는 Escherichia coli를 사용한 미생물 변이원검사, 차이니즈햄스터의 폐세포를 사용한 전향돌연변이 분석에서 리시노프릴과 히드로클로로티아지드의 병용은 돌연변이를 유발하지 않았다. 리시노프릴-히드로클로로티아지드는 랫트 간세포에 대해 실시한 in vitro 알칼리 추출분석에서 DNA의 단일가닥파괴를 유발하지 않았다. 또한 리시노프릴-히드로클로로티아지드는 차이니즈 햄스터의 난소세포에 대해 실시한 in vitro 검사, 마우스의 골수에 대한 in vivo 연구에서 염색체 이상 발생 증가를 유발하지 않았다.

(2) 리시노프릴

리시노프릴을 105주 동안 암컷 및 수컷 랫트에게 최대 90 mg/kg/day의 용량으로 또는 92주 동안 암컷 및 수컷 마우스에게 최대 135 mg/kg/day의 용량으로 경구투여했을 때 종양 발생 효과를 나타낸다는 증거는 확인되지 않았다. 이러한 용량은 체표면적을 기준으로 비교했을 때, 인간의 일일 최대 권장용량(MRHDD)의 각각 10배 및 7배 이다. 리시노프릴은 대사활성화 사용 유무에 관계없이, 복귀 돌연변이 미생물변이원 검사에서 돌연변이를 유발하지 않았다. 또한 리시노프릴은 차이니즈 햄스터의 폐세포를 사용하여 실시한 전향 돌연변이 분석에서도 음성을 나타냈다. 리시노프릴은 랫트 간세포에 대해 실시한 in vitro 알칼리추출분석에서 DNA의 단일가닥 파괴를 유발하지 않았다. 또한 리시노프릴은 차이니즈 햄스터의 난소세포에 대해 실시한 in vitro 검사와 마우스의 골수에 대한 in vivo 연구에서 염색체 이상의 발생증가를 유발하지 않았다. 최대 30 mg/kg/day의 리시노프릴(체표면적 기준 MRHDD의 33배)을 투여한 수컷 및 암컷 랫트에서 생식능에 대한 부정적인 효과는 나타나지 않았다.

(3) 히드로클로로티아지드

미국 국립독성연구원(NTP : National Toxicology Program)의 지원 하에 수행된 마우스 및 랫트를 대상으로 한 2년 간의 투여 연구 결과, 최대 약 600 mg/kg/day(체표면적 기준 MRHDD의 53배)의 용량으로 암컷 마우스에게 또는 최대 약 100 mg/kg/day(체표면적 기준 MRHDD의 18배)의 용량으로 수컷 및 암컷 랫트에게 투여했을 때, 히드로클로로티아지드가 발암성을 나타낸다는 증거가 확인되지 않았다. 그러나 NTP는 수컷 마우스에서 간의 발암원성에 대한 명확하지 않은 증거가 나타났음을 확인했다. 히드로클로로티아지드는 Salmonella typhimurium 균주인 TA 98, TA 100, TA 1535, TA 1537 및 TA 1538에 대한 복귀돌연변이 유발성 분석과 염색체 이상에 대한 차이니즈 햄스터 난소(CHO : Chinese Hamster Ovary)검사에서 in vitro 측면으로, 또는 마우스의 미발달세포염색체, 차이니즈 햄스터 골수 염색체 및 Drosophila 반성 열성치사 형질유전자를 사용한 분석에서 in vivo 측면으로 유전독성을 나타내지 않았다. 43～1,300 μg/mL의 히드로클로로티아지드농도를 사용한 in vitro CHO 자매염색분체교환(Sister Chromatid Exchange)(염색체손상유발, clastogenicity) 및 마우스 림프구(돌연변이 유발)분석에서, 그리고 지정되지 않은 농도의 Aspergillus nidulans 비분리 분석에서만 양성의 검사결과를 얻었다.

수태 이전에 그리고 회태 기간 동안 각각 최대 100 및 4 mg/kg의 용량으로 식이를 통해 마우스와 랫트에게 히드로클로로티아지드를 노출시킨 연구에서, 히드로클로로티아지드는 마우스와 랫트의 암컷 및 수컷의 생식력에 부정적인 영향을 미치지 않았다. 마우스와 랫트에게 투여한 이러한 용량은 체표면적을 기준으로 비교할 때 각각 MRHDD의 9 배 및 0.7 배 이다.