진행성 HIV환자, 동종이인자형 골수 및 신장이식 환자에게 이 약을 1일 8 g 임상 투여시 경우에 따라 사망에 이르게 할 수도 있는 혈전성, 감소성 자반증/용혈성 요독증의 증상(Thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome : TTP/HUS)이 유발될 수 있다.

이 약, 아시클로비르(이 약의 활성대사체) 또는 이 약의 구성성분에 과민반응 환자

1) 탈수증의 우려가 있는 환자(특히 고령자) : 수분을 적절히 공급하는 등 주의하며 투여한다.

2) 신기능 장애 환자 : 아시클로비르는 신장을 통해 배설되므로 신기능 장애 환자에서 이 약의 용량을 감소시켜야 한다. 고령 환자의 경우 신기능이 저하되어 있을 수 있으므로 용량 감소가 필요한지 검토하여야 한다. 고령 환자 및 신기능 장애 환자는 모두 신경계 이상반응이 나타날 위험이 증가되어 있기 때문에 이러한 영향이 나타나는지 주의 깊게 모니터링 하여야 한다. 보고된 경우에 있어서 이러한 이상반응은 이 약을 중단함에 따라 일반적으로 회복 가능하였다.

3) 간기능장애 및 간이식 환자 : 간질환 환자에게 이 약의 고용량(1일 4 g 이상) 투여에 대해 유용한 자료가 없다. 중등도～중증 간경화 환자에게 이 약 1 g을 투여하였을 때 아시클로비르의 AUC가 증가하였다. 따라서 간기능 장애 환자에게 이 약을 고용량으로 투여할 때는 주의하여야 한다.

4) 성기포진 환자 : 이 약의 예방적 사용은 성기포진 전염의 위험을 감소시키지만 예방적 사용이 성기포진을 치료하거나 전염의 위험을 완전히 제거하지는 못한다. 이 약 투여와 함께 안전한 성생활이 권장된다(특히, 콘돔 사용).

5) 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성, 수유부

6) 고령자

이상반응을 MedDRA(Medical Dictionary for Regulatory Activity)의 신체기관 별 분류 및 발생률에 따라 기술하였으며, 그 발생률은 다음 기준에 따라 기술하였다. : 매우 자주 ; 10 % 이상, 자주 ; 1 % 이상 ～ 10 % 미만, 때때로 ; 0.1 % 이상 ～ 1 % 미만, 드물게 ; 0.01 % 이상 ～ 0.1 % 미만, 매우 드물게 ; 0.01 % 미만

1) 소화기계 : 자주 구역, 드물게 복부불쾌감, 구토, 설사가 나타날 수 있다.

2) 혈액 : 매우 드물게 혈소판감소증이 나타날 수 있다.

3) 피부, 과민반응 : 때때로 광민감반응을 포함하는 발진, 드물게 가려움, 매우 드물게 두드러기, 혈관부종, 때때로 호흡곤란, 매우 드물게 아나필락시스가 나타날 수 있다.

4) 신장 : 드물게 신장애, 매우 드물게 급성신부전, 신장통(신부전과 연관이 있을 수 있음)이 나타날 수 있다. 세뇨관 내액에서 아시클로비르의 용해도(2.5 mg/mL)를 초과하면 신세뇨관에 아시클로비르가 침전될 수 있으므로 모든 환자에게 수분이 충분히 공급되어야 한다. 급성 신부전과 무뇨증이 발생하면, 신기능이 회복될 때까지 혈액투석을 하는 것이 좋다.

5) 간장 : 매우 드물게 간기능 검사치의 가역적인 상승이 나타나 간염으로 오인될 수 있다.

6) 정신신경계 : 자주 두통, 드물게 어지럼, 혼돈, 환각, 의식저하, 매우 드물게 진전, 조화운동불능, 말더듬증, 경련, 뇌병증, 혼수와 같은 신경계 반응이 나타날 수 있다. 이들 이상반응은 가역적이며 이러한 반응에 취약하거나 신장애 환자에게서 주로 나타났다. 거대세포바이러스 감염 예방 목적으로 이 약을 고용량(매일 8 g) 투여 받고 있는 신장이식 환자에서 다른 적응증으로 이 약을 저용량으로 투여 받는 환자에 비하여 정신신경계 반응(혼돈, 환각, 사고장애)이 더 자주 나타났다. 이들은 본래 주로 경증 내지 중등증이며, 용량 조절에 따라 가역적이며, 이식 직후에 주로 나타났다. 따라서 이러한 환자들의 경우에 크레아티닌청소율을 자주 모니터링 하는 것과 적절하게 용량을 조절하는 것이 중요하다. 이러한 이상반응은 아시클로비르에 대한 과량노출, 신기능 장애, 투석, 정신신경계 약물 복용, 내재하는 의학적 상태를 포함한 다각적인 원인에 기인한 것으로 보인다.

7) 기타 : 얼굴부종, 경련, 다형홍반의 이상반응이 보고되었고, 임상시험에서 고용량(1일 8 g)의 이 약을 투여 받은, 특히 중증의 면역장애가 있는 HIV 질환자에서 신부전, 미세혈관병성용혈성빈혈, 혈소판감소증이 단독으로 또는 병행해서 나타났다는 보고가 있으나, 이러한 이상반응은 같은 질환 상태의 환자로서 이 약을 투여 받지 않은 환자에서도 관찰되었다. 면역기능 정상 환자에서 재발성 성기포진 감염의 재발 억제를 위한 임상시험에서, 이 약을 1회 1 g씩, 1일 1회(n = 269) 또는 1회 500 mg씩, 1일 1회(n = 266) 투여 받거나 위약(n = 134)을 투여 받은 환자에서 월경통(8 %, 5 %, 4 %), 우울증(7 %, 5 %, 5 %), 관절통(6 %, 5 %, 4 %), 어지럼(4 %, 2 %, 1 %)이 나타났다. 성기포진 감염 감소를 위한 임상시험에서, 이 약을 1회 500 mg씩, 1일 1회(n = 743) 투여 받거나 위약(n = 741)을 투여 받은 환자에게 코인두염(16 %, 15 %) 및 상기도감염(9 %, 10 %)이 관찰되었다.

8) 소아 : 이 약의 안전성 프로파일은 1개월 이상 18세 미만의 177명의 소아환자에서 연구되었다. 임상적 이상반응의 빈도, 강도, 특성과 실험실적 수치의 이상은 성인에서 나타난 것과 유사했다.

(1) 12세 이상 18세 미만의 소아 환자(구순포진) : 구순포진 치료에 대한 임상시험에서, 하루 동안 이 약 2 g을 1일 2회 투여 받거나 하루 동안 이 약을 1회 2 g씩, 1일 2회 투여 받은 후 다시 하루 동안 1회 1 g씩, 1일 2회(n = 65, 모든 약물 투여군) 투여 또는 위약(n = 30)을 투여 받은 청소년 환자에서 보고된 이상반응은 각각 두통(17 %, 3 %)과 구역(8 %, 0 %)을 포함한다.

(2) 1개월 ～ 12세 미만 소아 환자 : 3가지 약동학 및 안전성 시험 모두에서 한 명 이상의 소아 환자로부터 보고된 이상반응은 설사(5 %), 발열(4 %), 탈수(2 %), 단순포진(2 %), 콧물(rhinorrhea; 2 %) 등이다. 임상적으로 의미 있는 실험실적 수치의 변화는 없었다.

9) 시판후 추가로 나타난 이상반응은 다음과 같다.

(1) 전신 : 얼굴부종, 고혈압, 빈맥

(2) 정신신경계 : 공격적 행동, 초조, 조화운동불능, 혼수, 혼돈, 말더듬증, 뇌병증, 조증, 망상, 마비, 의식감소, 환청, 환시, 발작, 진전을 포함한 정신병

(3) 눈 : 시각이상

(4) 간 및 담도계 : 간염, 황달, 간기능 장애

(5) 신장 : 크레아티닌 증가

(6) 혈액계 : 재생불량성빈혈, 백혈구파쇄성혈관염, 범혈구감소증, 무과립구증, 파종성혈관내응고증후군, 혈소판감소성자반병, 매우 드물게 백혈구감소증 및 혈소판감소증, 백혈구감소증은 면역력이 약화된 환자에서 주로 보고되었다.

(7) 피부 : 다형성 홍반, 탈모, 독성표피괴사용해(리엘증후군), 피부점막안증후군(스티븐스-존슨 증후군)

(8) 폐 : 간질성 폐렴

(9) 소화기계 : 급성췌염

10) 국내에서 4년 동안 629명을 대상으로 실시한 시판후 조사 결과 새롭게 보고된 알려지지 않은 이상반응은 다음과 같다. : BUN 증가, 소화불량, 딸꾹질

이 약의 투여는 발병초기에 가까울수록 효과를 기대할 수 있으므로, 빠른 시기에 투여를 시작하는 것이 바람직하다.

1) 대상포진 : 대상포진 발현 72시간 이후 치료에 대한 정보는 없다. 이 약을 7일간 사용하고 개선의 조짐이 없거나 혹은 악화될 경우는 치료를 중단하고 다른 치료법을 시작한다.

2) 성기포진 : 성기포진 증상발현 72시간 이후 또는 성기포진 재발 증상발현 24시간 이후 이 약의 유효성 자료는 없다. 초기 성기포진에 이 약을 10일간 사용하고 개선의 조짐이 없거나 혹은 악화될 경우는 치료를 중단하고 다른 치료법을 시작한다.

3) 구순포진 : 가능한 구순포진의 초기 징후(저림, 가려움, 화끈거림) 발현시에 이 약 투여를 시작하도록 환자에게 조언해야 한다. 구순포진의 임상증상(구진, 소포, 궤양)이 발현된 이후 이 약 투여를 시작했을 때의 유효성에 대한 자료는 없다. 구순포진 치료를 위한 이 약의 투여는 1일(2회 투여)을 넘지 않아야 하고 투여간격은 약 12시간 정도임을 환자에게 설명해야 한다. 또한 이 약이 구순포진의 위험을 완전히 제거하지는 못함을 환자에게 설명해야 한다.

4) 급성 신부전 : 다음과 같은 급성 신부전이 보고되었다.

(1) 신장기능이 저하되었거나 저하되지 않은 고령 환자. 고령 환자에 이 약을 투여할 경우 주의가 필요하고 신기능이 감소된 환자에서 용량 감량이 권장된다.

(2) 신기능의 레벨에 대한 이 약의 권장 용량보다 높은 용량을 투여 받는 신질환 환자. 신장애 환자에서 이 약을 투여할 경우 용량 감량이 권장된다.

(3) 다른 신독성 약물을 투여 받고 있는 환자. 잠재적 신독성 약물을 투여 받고 있는 환자에 이 약을 투여할 때 주의가 요구된다.

(4) 충분한 수분공급이 없는 환자. 세뇨관내 액에서 용해도(2.5 mg/mL)를 초과할 경우 신세뇨관에서 아시클로비르의 침전이 나타날 수 있다.

급성 신부전 및 무뇨증의 경우에 환자는 신기능이 회복될 때까지 혈액투석이 유익할 수 있다.

5) 중추신경계 영향

초조, 환각, 혼돈, 헛소리, 발작 및 뇌병증을 포함한 중추신경계 이상반응이 신기능이 저하된 또는 저하되지 않은 성인과 청소년 및 신기능의 레벨에 대한 이 약의 권장용량보다 높은 용량을 투여 받는 신질환 환자에서 보고되었다. 고령 환자는 중추신경계이상반응이 나타날 가능성이 더 많다. 중추신경계 이상반응이 나타난 경우 이 약을 중단해야 한다.

6) 판단, 운전 또는 인지력을 요구하는 조작 능력 : 운전 또는 기계조작 능력에 대한 이 약의 영향을 조사하는 연구는 없었다. 환자의 운전 또는 기계조작 능력 고려 시 환자의 임상적 상태 및 이 약의 이상반응에 유념하여 주의하여야 한다.

임상적으로 유의성 있는 약물 상호작용은 확인된 바 없다.

1) 아시클로비르는 주로 신세뇨관 능동분비에 의해 대사되지 않은 상태로 요로 배설된다. 이 약 투여시, 아시클로비르와 상경적으로 배설되는 약물을 동시에 투여하면 혈장 중의 아시클로비르 농도를 증가시킬 수 있다. 이 약 1 g 투여시, 시메티딘과 프로베네시드는 아시클로비르의 신청소율을 감소시켜 아시클로비르의 AUC를 증가시키나, 아시클로비르의 치료지수가 크므로 따로 투여용량을 조절할 필요는 없다. 이 약을 고용량 투여할 경우에, 과도한 위산 분비 조절과 요량 감소 치료를 위하여, 주로 신장을 통해 배설되는 다른 약물들과 상호작용을 일으키지 않는 대체약물을 고려할 수 있다.

2) 거대세포바이러스 감염 예방 목적으로 이 약 고용량(4 g/day 이상)을 투여하는 환자의 경우, 아시클로비르와 상경적으로 배설되는 약물을 동시에 투여하는 동안에는 이들 약물 또는 이들 약물의 대사물의 혈장중 농도가 증가할 수 있으므로 주의해야 한다. 이식 환자에게 사용되는 면역억제제인 미코페놀레이트모페틸을 병용투여할 경우 아시클로비르와 미코페놀레이트모페틸의 비활성대사체의 혈장 AUC가 증가된 것이 발견되었다. 이러한 병용투여에 관한 임상경험은 제한적이다.

3) 이 약을 고용량(4 g/day 이상) 투여하면서 신장 기능에 영향을 주는 약물(시클로스포린, 타크로리무스)을 병용투여할 경우 신기능 변화를 모니터링하는 등 주의해야 한다.

4) 이 약의 활성대사물질인 아시클로비르와 테오필린의 병용에 의해 테오필린의 중독증상이 나타날 수 있다.

1) 임신 중 사용에 대한 자료는 제한되어 있으므로, 치료상의 유익성이 위험성을 상회할 경우에만 투여한다(활성대사물인 아시클로비르에 대한 동물실험(랫트)에서 신독성을 나타내는 과용량(200 mg/kg/day 이상)을 어미 랫트에 피하 투여하였을 때 임신10일에 태자의 머리 및 꼬리의 기형과 같은 이상이 보고되었다.).

2) 임부에 대한 영향 연구 결과에서, 이 약에 노출된 111명(임신 첫 3개월 동안은 29명)과 아시클로비르에 노출된 1,246명(임신 첫 3개월 동안은 756명)의 임부에서의 출생 위해율은 일반 인구에서의 출생 위해율보다 증가하지 않았고, 보고된 위해들은 공통적인 원인에 의한 특이적 유형을 보이지 않았다. 적은 수의 여성에서의 임부에 대한 영향 연구 결과로부터, 이 약의 임부에 대한 안전성에 관한 신뢰할 만한 결론을 낼 수는 없었다. 임신 후기에 매일 이 약 1,000 mg 또는 아시클로비르 1,200 mg을 경구 투여한 약동학 시험에서 이 약의 항정상태에서 아시클로비르의 AUC는 아시클로비르 투여시의 AUC보다 약 2배 더 높았다.

3) 이 약은 주된 대사체인 아시클로비르로서 모유로 이행되므로 신중히 투여한다.

4) 이 약 500 mg을 경구 투여 했을 때, 모유에서 아시클로비르의 최고 혈중농도(Cmax)는 수유부의 아시클로비르 혈장 농도의 0.5에서 2.3배(중간값 1.4배)였다. 아시클로비르 유즙 대 수유부 혈장 AUC비는 1.4에서 2.6(중간값 2.2)이었다. 유즙에서 중간값 아시클로비르 농도는 2.24 μg/mL (9.95 μmol/L)였다. 수유부가 이 약 500 mg을 1일 2회 투여했을 때, 이 수준은 수유 중인 영아에게 매일 경구 아시클로비르 약 0.61 mg/kg/day 용량을 노출시킬 것이다. 모유에서 아시클로비르의 소실반감기는 2.8시간으로 혈장에서의 소실반감기와 비슷하다. 산모의 혈장, 모유 및 신생아 소변에서 발라시클로비르 미변화체는 발견되지 않았다.

1) 이 약은 12세 이상 소아의 구순포진과 2세 이상 18세 미만 소아의 수두에 투여한다.

이 약의 구순포진 치료는 구순포진의 재발 병력이 있는 성인과 청소년(12세 이상)을 대상으로 한 2가지의 이중맹검위약대조군 임상 시험을 근거로 한다.

이 약의 2세 이상 18세 미만 소아의 수두 치료는 발라시클로비르를 투여하는 개방표지시험(open-label trial)으로부터 얻어진 단회 투여 약동학 및 반복 투여 안전성 자료를 근거로 하였다. 그리고 이는 소아 수두 환자에서 경구용 아시클로비르 투여를 평가하는 3가지의 무작위 이중맹검, 위약대조시험의 유효성 및 안전성 자료에 의해 뒷받침되었다.

2) 다음과 같은 소아 환자에서 이 약의 유효성 및 안전성은 확립되지 않았다.

(1) 12세 미만, 구순포진

(2) 18세 미만, 성기포진

(3) 18세 미만, 대상포진

(4) 2세 미만 수두

(5) 신생아 HSV 감염 후 억제 요법

(6) 12세 미만, 거대세포바이러스 감염

3) 12세 미만 소아를 대상으로 하는 3가지의 개방표지 시험을 통해 이 약의 경구용 현탁제에 대한 약동학적 프로파일 및 안전성이 연구되었고, 이 연구에서 유효성에 관한 평가는 실시되지 않았다.

(1) Study 1은 임상적으로 varicella-zoster virus(VZV) 감염이 의심되는 1세 이상 ～ 12세 미만 소아 27명을 대상으로 한 단회 투여 약동학 및 반복 투여 안전성 시험이다.

(2) Study 2는 활동성 헤르페스 바이러스에 감염되었거나 감염의 위험이 있는 1개월 이상 ～ 6세 미만의 소아를 대상으로 한 단회 투여 약동학 및 반복 투여 안전성 시험이다. 등록한 57명의 피험자에게 경구용 발라시클로비르 현탁제 25 mg/kg을 단회 투여하였다. 이 용량은 3개월 이상 ～ 6세 미만의 소아에서, 성인의 발라시클로비르 1 g에 해당하는 아시클로비르 전신 노출량(과거 자료)을 제공하였다. 1개월 이상 ～ 3개월 미만 소아에서, 25 mg/kg 용량에 기인하는 아시클로비르의 평균 노출량은 성인에서 발라시클로비르 1 g 투여후의 아시클로비르 노출량보다 높았다(Cmax : ↑30 %, AUC : ↑60 %). 아시클로비르는 신생아 HSV 유아 및 소아에 대한 억제 요법으로 허가되지 않았고, 아시클로비르의 자료를 통해 발라시클로비르의 유효성을 외삽할 수 없으므로 이러한 적응증에는 발라시클로비르가 권장되지 않는다.

(3) Study 3은 임상적으로 HSV 감염이 의심되는 1세 이상 ～ 12세 미만 소아 환자 28명을 대상으로 한 단회 투여 약동학 및 반복 투여 안전성 연구로, 이 연구에 등록된 소아는 성기포진에 감염되지 않았다. 피험자는 경구용 아시클로비르 현탁제를 3 ～ 5일 동안 1회 10 mg/kg씩, 1일 2회로 투여 받았다. 경구용 아시클로비르 현탁제를 복용한 소아환자에서 아시클로비르의 전신 노출량은 과거 재발성 성기포진을 치료하기 위해 발라시클로비르 또는 아시클로비르의 경구 고형제제를 복용한 면역기능 정상인 성인 환자의 아시클로비르 전신 노출량과 비교되었다. 소아의 전체 연령대(1세이상 ～ 12세미만)에서 아시클로비르의 1일 전신 노출량은 발라시클로비르를 1회 500 mg씩, 1일 2회씩 투여 받은 성인의 아시클로비르 전신 노출량보다 낮았으나(Cmax : ↓20 %, AUC : ↓33 %), 아시클로비르를 1회 200 mg씩, 1일 5회 투여 받은 성인의 전신 노출량보다는 높았다(1일 AUC ; ↑16 %). 1세이상 ～ 12세미만 소아에서 재발성 성기포진에 대한 발라시클로비르의 임상정보는 제한적이고 충분하지 않으므로 성인에 대한 유효성 자료를 1세이상 ～ 12세미만 소아에게 외삽하는 것은 불가능하다. 또한 발라시클로비르는 1세 이상 ～ 12세 미만 소아의 재발성 성기포진에 대해 연구된 바가 없다.

1) 이 약의 활성 대사물인 아시클로비르의 노출량이 증가하였을 경우에는 정신신경증상이나 신기능장애가 나타날 수 있는 위험성이 높다. 신장애가 있는 환자 또는 신기능저하 환자, 고령자에서는 이 약의 투여 간격 및 투여량을 조절하고, 환자의 상태를 관찰한 후 신중히 투여한다. 정신신경증상은 이 약의 투여를 중단하면 회복된다.

2) 이 약에 대한 임상 연구의 전체 피험자 수 중 906명은 65세 이상, 352명은 75세 이상이었다. 대상포진의 임상연구에서 대상포진 치료 후에 나타난 통증(post-herpetic neuralgia) 기간은 65세 미만 환자보다 65세 이상 환자에서 더 길었다. 고령 환자들은 신기능이 저하되어 있을 수 있으므로 용량을 감소하는 것이 요구된다(고령 환자에게서 신장 또는 중추신경계 관련 이상반응 발현률이 더 높을 것으로 보인다.).

1) 증상 및 징후 : 급성 신부전 및 혼돈, 환각, 초조, 의식저하, 혼수 등을 포함한 신경계 증상 등이 이 약을 과량 투여한 환자에서 보고되었다. 구역 및 구토가 나타날 수 있다. 우발적인 과량투여를 방지하기 위해 주의해야 한다. 보고 사례의 대부분은 용량 감소가 적절하게 이루어지지 않아 이 약을 과량으로 반복투여하게 되었던 신기능 장애 및 고령 환자들이었다. 최대 20 g의 아시클로비르를 복용한 환자의 경우, 위장관 내에서 부분적으로 흡수되어, 독성이 나타나지 않았다. 아시클로비르를 며칠 동안 과량 복용했을 때, 소화기계 이상반응(구역, 구토)과 신경계 이상반응(두통, 혼돈) 발생과 관련이 있었다. 과량의 아시클로비르를 정맥주사했을 때 혈장 크레아티닌 상승과 뒤이은 신부전이 나타났으며, 혼돈, 환각, 초조, 발작, 혼수를 포함하는 신경계 이상반응이 정맥내 과량투여와 관련하여 나타났다.

2) 처치 : 이 약의 독성 징후에 대해 환자를 잘 관찰해야 한다. 혈액투석을 통해 혈중으로부터 아시클로비르의 제거를 유의성 있게 증진시킬 수 있으므로 과량투여 증상이 나타난 경우 처치방법으로 혈액투석을 고려할 수 있다.

1) 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관한다.

2) 다른 용기에 바꾸어 넣는 것은 사고원인이 되거나 품질 유지면에서 바람직하지 않으므로 이를 주의한다.

1) 유전독성

In vitro 및 in vivo 유전독성 실험결과에 의하면, 이 약은 사람에게 유전적 이상을 초래하지는 않았다.

2) 발암성

동물실험(마우스, 랫트) 결과 이 약은 발암성이 없었다.

3) 수태능 및 일반생식능

동물 실험연구에서 이 약은 수태능에 영향을 미치지 않았다. 그러나 랫트 및 개에서 아시클로비르를 고용량으로 비경구 투여했을 때, 고환에 영향을 미쳤다. 이 약으로 수행된 사람 수태능 시험은 없었으나 매일 아시클로비르 400 mg에서 1 g을 6개월 투여 받은 후 20명의 환자에게서 정자 수, 운동성 또는 형태 변화가 보고되지 않았다.

4) 최기형성

랫트를 이용한 기형발생 실험에서 400 mg/kg/day 투여군에서 신장에 약물결정의 축적, 초기흡수 및 착상 후 손실증가, 생존태자수 감소, 골격변이의 발생증가(14번째 부늑골 및 늑골출현, 흉골분절의 골화지연, 27 천골전방척추의 증가)가 관찰되었다. 랫트에 대한 추가연구에서는 100 μg/mL의 혈장 중 농도와 모체에 독성을 나타내는 용량을 피하주사했을 때 태자이상이 관찰되었다.