1) 매일 세잔 이상 정기적으로 술을 마시는 사람이 이 약이나 다른 해열진통제를 복용해야 할 경우 반드시 의사 또는 약사와 상의해야 한다.

이러한 사람이 이 약을 복용하면 위장출혈이 유발될 수 있다.

2) 심혈관계 위험

이 약을 포함한 비스테로이드성 소염진통제는 중대한 심혈관게 혈전 반응, 심근경색증 및 뇌졸중의 위험을 증가시킬 수 있으며, 이는 치명적일 수 있다. 투여 기간에 따라 이러한 위험이 증가될 수 있다. 심혈관계 질환 또는 심혈관계 질환의 위험 인자가 있는 환자에서는 더 위험할 수도 있다.

의사와 환자는 이러한 심혈관계 증상의 발현에 대하여 신중히 모니터링하여야 하며, 이는 심혈관계 질환의 병력이 없는 경우에도 마찬가지로 적용된다. 환자는 중대한 심혈관계 독성의 징후 및/또는 증상 및 이러한 증상이 발현되는 경우 취할 조치에 대하여 사전에 알고 있어야 한다.

3) 위장관계 위험

이 약을 포함한 비스테로이드성 소염진통제는 위 또는 장관의 출혈, 궤양, 및 천공을 포함한 중대한 위장관계 이상반응의 위험을 증가시킬 수 있으며, 이는 치명적일 수 있다. 이러한 이상반응은 비스테로이드성 소 염진통제를 투여받는 환자에서 투여 기간 동안에 경고증상 없이 발생할 수 있다. 고령자는 중대한 위장관계 이상반응의 위험이 더 클 수 있다.

투여 기간이 길어질수록 중대한 위장관계 이상반응의 발생 가능성이 증 가될 수 있으나 단기 투여 시 이러한 위험이 완전히 배제되는 것은 아니다.

이 약을 투여하는 동안 위장관계 궤양 또는 출혈의 증상 및 징후에 대하여 신중히 모니터링 하여야 하며, 중증의 위장관계 이상반응이 의심되는 경우 즉시 추가적인 평가 및 치료를 실시하여야 한다. 비스테로이드성 소염진통제를 중증의 위장관계 이상반응이 완전히 배제될 때까지 투여 중단하는 것도 치료법이 될 수 있다. 고위험군의 환자에게는 비스테로이드성 소염진통제와 관련 없는 다른 대체 치료제를 고려하여야 한다.

1) 이 약의 성분에 과민증이 있는 환자

2) 아스피린이나 다른 비스테로이드성 소염진통제(COX-2 저해제 포함)에 의한 천식(천식발작 포함), 두드러기, 알레르기 반응 또는 그 병력이 있는 환자(이러한 환자에서 비스테로이드성 소염진통제 투여후 치명적인 중증의 아나필락시양 반응이 드물게 보고되었다.)

3) 관상동맥 우회로술(CABG) 전후에 발생하는 통증의 치료

1) 소화성 궤양의 병력이 있는 환자

2) 혈액 이상 또는 그러한 병력이 있는 환자

3) 간장애 또는 그러한 병력이 있는 환자

4) 신장애 또는 그러한 병력이 있는 환자

5) 출혈경향이 있는 환자

6) 심기능부전 환자

7) 고혈압 환자

8) 고령자

1) 소화기계

매우 흔하게 오심(11%), 흔하지 않은 위장출혈, 빈번한 식욕부진, 구토, 위통, 복통, 위부불쾌감, 위복부팽만감, 변비, 설사, 구내염, 등의 증상이 나타날 수 있다. 이러한 증상이 나타날 경우에는 투여를 중지한다.

2) 과민증

드물게 두드러기 등이 나타날 수 있다.

3) 신장

BUN상승, 요로감염, 혈뇨, 단백뇨, 배뇨곤란, 신부전이 발생할 수 있으므로 정기적으로 검사를 하는 등 관찰을 충분히 하여 이상이 있을 경우에는 투여를 중지하고 적절한 조치를 한다.

4) 간장

드물게 GOT, GPT, ALP의 상승이 나타날 수 있다.

5) 정신신경계

빈번한 두통, 무력증, 가슴통증, 흔하지 않은 현기, 졸음, 우울증이 나타날 수 있다.

6) 귀

빈번한 이명이 나타날 수 있다.

7) 눈

빈번한 시력장애, 흔하지 않은 시각신경병증, 망막 및 반상 변화가 나타날 수 있다.

8) 혈액

위장출혈과 관련없는 헤모글로빈, 적혈구용적률의 일시적 소량감소(기타 비스테로이드계 항염증 약물에서 보고된 변화와 유사), 용혈성빈혈, 혈소판감소증, 과립백혈구감소증, 무과립구증이 일어날 수 있다.

9) 심장

빈번한 혈압상승, 부종, 흔하지 않은 울혈성심부전이 나타날 수 있다.

10) 피부

빈번한 피부 자극감, 흔하지 않은 자반, 홍반, 독성표피괴사가 나타날 수있다.

11) 기타

빈번한 체중증가, 체중감소, 흔하지 않은 아나필락시스양 반응, 고열, 림프절 장애, 혈청병, 코피가 나타날 수 있다.

1) 이 약을 투여하기 전에 이 약 및 다른 대체 치료법의 잠재적인 위험성과 유익성을 고려해야 한다. 이약은 각 환자의 치료 목적과 일치하도록 가능한 최단 기간동안 최소 유효용량으로 투여한다.

2) 소염진통제에 의한 치료는 원인요법이 아니고 대중요법임에 유의한다.

3) 만성 질환(만성 관절류마티스, 변형성 관절증)에 이 약을 장기간 투여하는 환자는 정기적으로 임상검사(뇨검사, 전혈구 검사(CBC) 및 이화학적검사 등 혈액 검사, 간기능 검사 등)를 실시하고 이상이 있을 경우 감량, 휴약 등의 적절한 조치를 한다. 간질환 또는 신질환과 관련된 임상 증상이나 전신적인 징후(예: 호산구증가증, 발진)가 발현되거나 비정상적인 간기능 검사 또는 신기능 검사 결과가 지속되거나 악화되면, 이 약의 투여를 중단해야 한다.

4) 위장관계 이상반응

이 약을 포함한 비스테로이드성 소염진통제를 궤양성 질환 또는 위장관 출혈의 병력이 있는 환자에게 처방 시 극심한 주의를 기울여야 한다. 소화성 궤양 질환 및/또는 위장관 출혈의 병력이 있는 환자의 경우 이러한 위험인자가 없는 환자에 비해 비스테로이드성 소염진통제 투여 시 위장관 출혈의 발생 위험이 10배 이상 증가하였다. 위장관계 출혈을 증가시키는 다른 위험인자로는 경구용 코르티코스테로이드 또는 항응고제 병용, 비스테로이드성 소염진통제의 장기 사용 알콜섭취, 고령, 허약한 건강상태 등이 있다. 치명적인 위장관계 이상반응에 대한 자발적 보고의 대부분은 고령자 및 허약자에 대한 것이므로, 이러한 환자에게 이 약을 투여시 특별히 주의하여야 한다.

5) 고혈압

이 약을 포함한 비스테로이드성 소염진통제는 고혈압을 일으키거나, 기존의 고혈압을 악화시킬 수 있으며, 이로 인해 심혈관계 유해사례의 발생률이 증가될 수도 있다. 치아짓계 이뇨제 또는 루프형 이뇨제를 복용중인 환자가 비스테로이드성 소염진통제 복용시 이들 요법에 대한 반응이 감소될 수 있다. 이 약을 포함한 비스테로이드성 소염진통제는 고혈압 환자에서 신중히 투여해야 한다. 이 약의 투여 초기와 투여기간 동안에 혈압을 면밀히 모니터링 해야 한다.

6) 울혈성심부전 및 부종

이 약을 포함한 비스테로이드성 소염진통제를 복용하는 일부 환자에서 체액 저류 및 부종이 관찰되었다. 이 약은 체액저류 또는 심부전이 있는 환자에서 신중히 투여해야 한다.

7) 비스테로이드성 소염진통제를 장기간 복용시 신장유두괴사나 기타 신장

손상이 일어날 수 있다. 또한, 신혈류를 유지하는데 프로스타글란딘의 역할이 중요하므로, 심부전 환자, 신기능 부전 환자, 간기능 부전 환자, 이뇨제나 ACE 저해제를 투여 중인 환자, 고령자 등에서는 특별한 주의 가 필요하다. 투약을 중단하면 대부분 치료 전 상태로 회복된다.

8) 진행된 신질환

진행된 신질환 환자에서 이 약 사용에 대한 통제된 임상시험은 실시된 바 없다. 따라서, 진행된 신질환 환자에 대해서는 이 약의 투여가 권장 되지 않는다. 이 약의 투여를 개시해야 한다면, 환자의 신장기능에 대해서 면밀히 관찰해야 한다.

9) 이 약을 포함한 비스테로이드성 소염진통제의 투여로 간기능 수치의 상승이 나타날 수 있다. 이러한 비정상적인 검사수치는 치료가 지속됨에 따라 악화되거나 변화가 없거나 또는 일시적일 수 있다. 또한 이 약을 포함한 비스테로이드성 소염진통제 투여로 황달, 치명적 전격성 간염, 간괴사, 간부전(일부는 치명적임)을 포함한 중증의 간 관련 이상반응이 드물게 보고되었다.

간기능 이상을 암시하는 증상 및/또는 징후가 있는 환자 또는 간기능 시험 결과 비정상인 환자에 있어서는 투여기간 동안 주의깊게 간기능의 악화 여부를 관찰하고, 간질환과 관련된 임상 증상이나 전신적인 징후(예: 호산구증가증, 발진)가 발현되는 경우에는 이 약의 투여를 중지한다.

10)이 약을 포함한 비스테로이드성 소염진통제의 투여로 빈혈이 나타날 수 있으므로 이 약의 장기 투여에 의해 빈혈의 증상 또는 징후가 나타나는 경우에는 헤모글로빈치 또는 헤마토크리트치 검사를 해야 한다. 비스테로이드성 소염진통제는 혈소판 응집을 억제하며, 일부 환자에서는 출혈 시간을 연장시키는 것이 확인되었다. 아스피린과 달리 이 약의 혈소판 기능에 대한 영향은 상대적으로 작고 지속기간이 짧으며 가역적이다. 응고 관련 질환이 있거나 항응고제를 투여하고 있는 경우와 같이 혈소판 기능 변경에 의해 부정적인 영향을 받을 수 있는 환자는 이 약 투여시 신중히 모니터링 하여야 한다.

11)아낙필락시양 반응

다른 비스테로이드성 소염진통제와 마찬가지로 아낙필락시양 반응은 약물에 노출된 경험이 없는 환자에서도 일어날 수 있다. 이러한 복합 증상은 아스피린이나 다른 비스테로이드성 소염진통제 투여 후 비측 폴립을 동반하거나 동반하지 않거나 또는 잠재적으로 치명적인 중증의 기관지경련을 나타내는 천식 환자에게 전형적으로 발생한다. 이러한 아나필락시양 반응이 나타나는 경우 응급처치를 실시하여야 한다.

12)피부반응

이 약은 탈락성 피부염, 스티븐스-존슨 증후군 및 독성 표피괴사 같은

중대한 피부 이상반응을 일으킬 수 있으며, 이는 치명적일 수 있다. 이 들 중대한 이상반응은 경고 증상 없이 발생할 수 있다. 환자는 중대한 피부 발현 증상 및 증후에 대해 알고 있어야 하며 피부 발진 또는 다른 과민반응의 최초 증상 및 징후가 나타날 때 약물 투여를 중단해야 한다.

13)천식 환자 중 일부는 아스피린에 민감하게 반응할 수 있다. 아스피린 민감성 천식 환자에게 아스피린을 사용하는 경우 치명적일 수 있는 중증의 기관지경련과 관련될 수 있다. 이러한 아스피린 민감성 환자에게서 아스피린과 다른 비스테로이드성 소염진통제 간의 기관지경련을 포함하는 교차반응이 보고되었다. 그러므로 이 약은 이러한 아스피린 민감성환자에게는 투여하지 않도록 하며, 천식 환자에게는 주의깊게 사용하여야 한다.

14)이 약은 코르티코이드 제제를 대체하거나 코르티코이드 결핍증을 치료하기 위한 약물로 사용될 수 없다. 코르티코스테로이드의 갑작스러운 투여 중단은 코르티코스테로이드 - 반응성 질환의 악화를 초래할 수 있다. 장기간 코르티코스테로이드를 복용해 온 환자에게 이 약을 투여하고자 할 경우에는 서서히 용량을 감소시켜야 한다.

1) 다른 소염 진통제와의 병용은 피하는 것이 바람직히다.

2) ACE 저해제

　　비스테로이드성 소염진통제에 의해 ACE 저해제의 항고혈압효과가 감소될 수 있다는 보고가 있으므로 이 약과 ACE 저해제를 병용투여하는 경우 이러한 상호작용을 염두에 두어야 한다.

3) 아스피린

아스피린관의 병용이 비스테로이드성 소염진통제의 사용과 관련된 중대한 심혈관계 혈전반응의 위험을 감소시킬 수 있다는 일관된 증거는 없다. 다른 비스테로이드성 소염진통제와 마찬가지로 이 약과 아스피린의 병용에 의해 중증의 위장관계 이상반응의 발생 위험이 증가될 수 있으므로 두 약물의 병용은 일반적으로 권장되지 않는다.

4) 푸로세미드 및 치아짓계 이뇨제(히드로클로로치아짓 등)

임상시험 및 시판후 조사 결과 이 약의 신장에서의 프로스타글란딘 합 성 억제에 의해 일부 환자에서 푸로세미드 및 치아짓계 이뇨제의 나트 륨뇨배설 효과가 감소할 수 있음이 확인되었다. 이들 약물과 비스테로이 드성 소염진통제를 병용투여하는 동안 신부전 징후를 면밀히 관찰해야 한다.

5) 리튬 제제(탄산 리튬)

비스테로이드성 소염진통제는 신장에서의 프로스타글란딘 합성 억제에 의해 혈청 리튬의 농도를 증가시키고 리튬의 신클리어런스를 감소시킬 수 있다. 따라서 비스테로이드성 소염진통제와 리튬의 병용 투여 시 리튬의 작용이 증강될 수 있으므로 리튬의 용량을 감량하고 독성 징후를 주의깊게 관찰하는 등 신중히 투여한다.

6) 메토트렉세이트

비스테로이드성 소염진통제와의 병용투여로 메토트렉세이트의 독성이 증가될 수 있으므로 두 약물을 병용투여하는 경우 주의하도록 한다.

7) 쿠마린계 항응혈제(와파린 등)

위장관계 출혈에 대하여 와파린과 비스테로이드성 소염진통제는 상승작용을 나타낼 수 있으므로 두 약물을 함께 사용하는 환자는 단독으로 투여하는 경우에 비해 중증의 위장관계 출혈의 위험이 높아질 수 있다. 쿠마린계 항응혈제의 작용을 증강시킬 수 있으므로 병용시에는 동 의약품을 감량하는 등 신중히 투여한다.

8) 음식물

단화투여시험에서 이 약과 우유를 함께 복용한 경우 최고혈장 농도는 영향을 받지 않았으나, 총 톨메틴 생체이용율이 16% 감소하고, 식사 직 후 바로 복용한 경우 생체 이용율은 16%감소한 반면 톨메틴의 최고혈장 농도는 50%감소하였다.

1) Pregnancy category C

이 약을 임부에게 투여한 임상자료는 없다. 임신 말기의 랫트에 투여한 실험결과, 태자의 동맥관 수축이 보고되었다. 다른 비스테로이드성 소염진통제와 마찬가지로 임신 말기에 이 약을 투여 시 태아의 동맥관을 조기 폐쇄시킬 수 있으므로 이 약은 임부에게 투여를 피해야 한다.

2) 동물 실험(랫트)에서 난산의 발생 빈도 증가, 분만 지연, 신생아 사망률의 증가가 나타날 수 있다.

3) 임신중의 투여에 관한 안전성이 확립되지 않았으므로 임신가능성이 있는 부인에게는 치료상의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단되는 경우 에만 투여한다.

동물 실험(랫트)에서 유즙이행이 보고되었다. 이 약을 복용한 경우 심각한 이상반응을 일으킬 수 있으므로 수유중에는 이 약을 복용하지 말아야 한다.

2세 미만의 소아에 대한 안전성 및 유효성이 확립되지 않았다.

고령자는 이상반응 발현에 특히 유의하여 신중히 투여한다.

소변 내 톨메틴 나트륨의 대사물질은 설포살리실산과 같이 산 침전을 이용한 단백뇨 시험에 양성결과를 일으킬 수 있다. 염색법을 이용한 단백뇨 시험에서는 간섭이 보고되지 않았다.

구토나 위세척을 실시하여 위장을 비운 다음 활성탄을 투여한다.

1) 발암성

이 약을 랫트에 24개월간 최고 75mg/kg/일 및 18개월간 최고 50mg/kg/일 투여한 시험에서 발암성을 나타내지 않았다.

2) 유전독성

Ames Salmonella-Microsomal 활성 테스트에서 유전독성을 나타내지않았다.

3) 생식독성

생식 연구에서 동물 생식능력의 손상이 나타나지 않았다. 그러나 기타 프로스타글란딘 억제제와 마찬가지로 분만에 대한 영향은 나타났다.

1) 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관할 것

2) 다른 용기에 바꾸어 넣는 것은 사고원인이 되거나 품질유지 면에서 바람직하지 않으므로 이를 주의할 것.