이 약의 유효성분은 보툴리눔균에 의해 생산되는 보툴리눔 A 형 독소이므로 사용상의 주의를 숙지하고 용법ㆍ용량을 엄수하여야 한다. 이 약을 투여하는 의사는 관련된 신경근과 눈주변의 해부, 수술에 의해 변성된 해부에 대해 충분히 이해하고 있어야 한다. 권장되는 투여량과 투여횟수를 초과해서는 안 된다.

1.1 독소 효과의 원거리 확산

보툴리눔독소가 주사 부위에서 다른 부위로 퍼져 보툴리눔 중독을 일으킬 수 있다. 급격한 근력 쇠약, 원기 상실, 목쉼, 언어장애, 말더듬증, 방광통제상실, 호흡곤란, 삼킴곤란, 겹보임, 흐린 시야와 눈꺼풀 처짐과 같은 증상이 발생할 수 있다. 호흡곤란이나 삼킴곤란 등의 증상은 생명을 위협할 수 있으며 실제로 독소가 퍼져 사망한 사례보고가 있다. 경련성 뇌성마비 치료 어린이가 특히 고위험군에 속한다. 하지만 경련성 뇌성마비나 다른 증상을 치료한 어른의 경우도 같은 증상을 보일 수 있다. 경부근긴장이상 치료를 위한 투여량과 더 낮은 용량을 투약했을 때 위와 같은 이상사례이 일어난 사례가 있다.

1.2 과민 반응

아나필락시스, 두드러기, 연조직의 부종, 호흡곤란의 과민반응이 발생할 수 있다. 약제 투여 후 이러한 반응이 일어날 경우, 투여를 중지하고 적절한 조치를 취하여야 한다. 다른 보툴리눔독소 제제에서 용제로서 리도카인을 사용한 경우에 심각한 과민반응인 아나필락시스가 보고된 적이 있으며, 원인물질이 신뢰성 있게 규명되지는 않았다.

1.3 신경근질환이 있는 경우

말초운동신경질환(예, 근위축성측삭경화증, 운동신경병) 또는 신경근접합질환(예, 중증근무력증, Lambert-Eaton 증후군)의 환자에서 보툴리눔독소 제제의 통상적인 용량으로 심한 삼킴곤란과 호흡저하를 포함한 현저한 전신반응이 발생할 위험이 증가할 수 있다. 다른 보툴리눔독소 제제의 임상문헌에 의하면 알고 있거나 인지하지 못한 신경근질환자에게 보툴리눔독소를 투여 시 통상적인 용량의 전신 효과에 심한 과민반응을 보였다는 보고가 드물게 제기되었다. 이들 경우에서 몇몇은 삼킴곤란이 수개월간 지속되어 위영양관을 필요로 하였다.

1.4 다른 보툴리눔독소 제제의 투여로 부정맥과 심근경색을 포함한 심혈관계의 이상반응이 드물게 보고되었고 몇몇은 치명적이었다. 이들 중 몇몇은 기존에 심혈관계질환을 포함한 위험요인을 갖고 있었다.

1.5 상호대체 불가능

보툴리눔독소 제제 마다 독소 함유량이 다를 수 있으므로 한 제품의 단위(unit)는 다른 제품의 단위로 변환될 수 없다.

1.6 해부학적으로 취약한 구조 내 또는 주변에 주사

해부학적으로 취약한 구조 내 또는 주변에 주사시 주의하여야 한다. 다른 보툴리눔 독소제제의 침샘, 입-혀-인두 주변, 식도, 위에 주사시 치명적인 결과를 포함한 중대한 이상사례가 보고되었다. 몇몇 환자들은 기존에 삼킴곤란 또는 유의한 쇠약을 가지고 있었다.(이 주사부위들은 포함한 적응증들의 안전성과 유효성은 확립되지 않았다.) 흉곽부위에 다른 보툴리눔 독소제제의 주사 시 주사과정과 연관된 기흉이 보고되었다. 폐 근접부위 특히 폐첨부에 주사 시 주의가 요구된다.

2.1 본제의 성분에 과민증을 가진 환자

2.2 전신성 신경근접합부 장애를 가진 환자(중증근무력증, Lambert-Eaton 증후군, 근위축성측색경화증 등) [근이완작용이 있어 질환을 악화시킬 수 있다.]

2.3 임신 및 임신하고 있을 가능성이 있는 여성 및 수유부

3.1 근이완제(염화투보쿠라린, 단트롤렌나트륨, 바클로펜 등)를 투여 중인 환자 [근 이완작용이 증강되거나 삼킴곤란의 발현이 높아질 우려가 있다.]

3.2 염산스펙티노마이신, 아미노글리코시드계 항생제(황산겐타마이신, 황산 네오마이신 등), 폴리펩티드계 항생제(황산폴리믹신B 등), 테트라사이클린계 항생제, 린코마이신(lincosamides)계 항생제, 항콜린제(브롬화부틸스코폴라민, 염산트리헥시페니딜 등), 벤조디아제핀계 및 이와 유사한 약제(디아제팜, 에티졸람 등), 벤자미드계 약제(염산티아프리드, 설피리드 등) 등의 근이완작용을 가진 약물을 투여 중인 환자 [근이완작용이 증강되거나 삼킴곤란의 발현이 높아질 우려가 있다.]

4.1 일반사항

일반적으로, 주사부위반응으로 국소통증, 압통, 멍, 출혈, 주사부위 당김, 주사부 종창, 주사부 열감, 주사부위 및 인접한 근육의 긴장항진이 발생할 수 있다. 실신, 순환기계 장애, 구역 또는 이명과 같은 주사전 불안과 관련된 일시적인 미주신경성 반응이 발생할 수 있다. 주사부위의 국소적 쇠약은 보툴리눔 독소에서 예상된 약리학적 작용의 하나이다. 그러나 독소가 퍼짐으로 인하여 투여부위 인접한 근육의 쇠약이 나타날 수 있다.

4.2 미간주름

만 20세 이상 65세 이하의, 중등도 이상의 미간주름을 가진 136명을 대상으로 다기관에서 이중맹검, 활성대조, 평행연구로 유효성 및 안전성이 평가되었다(코어톡스 시험군 68명, 보톡스 대조군 68명). 임상시험용 의약품 투여 이전과 이후에 발현된 것으로 조사된 모든 이상사례 발현율을 분석한 결과, 시험군은 19.12%(13/68명, 24건), 대조군은 29.41%(20/68명, 30건)로 조사되었다.

임상시험의 시험군에서 1%이상에서 보고된 이상사례를 빈도순으로 나열하면 다음과 같다.

상기도감염(2.94%), 방광염(2.94%), 바이러스감염(2.94%), 두통(2.94%), 감기(1.47%), 대상포진(1.47%), 눈떨림(1.47%), 발가락골절(1.47%), 연골손상(1.47%), 다리통증(1.47%), 맥립종(1.47%), 눈곱(1.47%), 빨간눈(1.47%), 후두염(1.47%), 질염(1.47%), 유방암(1.47%),위염(1.47%).

본제 시험군의 약물이상반응으로 눈꺼풀처짐 1.47%(1/68명, 1건)이 보고되었고, 눈꺼풀 처짐은 이 약의 약리학적 작용과 관련되어 있다.

연골손상과 유방암을 제외한 나머지 이상사례는 중대하지 않고, 이상사례의 중증도는 경증-중등증이었으며, 이상사례의 결과는 회복중이거나 회복됨을 확인할 수 있었다. 중대한 이상사례으로 연골손상과 유방암이 보고되었다. 연골손상의 경과는 회복됨을 확인할 수 있었고, 유방암은 기타 교정치료 중으로, 둘 다 ‘관련성 적음’으로 보고되었다.

5.1 기계조작이나 운전 능력에 대한 이 약의 영향은 예견할 수 없다.

5.2 미간주름

안면 신경마비의 기왕력이 있거나 눈꺼풀처짐의 증상이 있는 환자, 주사부위에 피부이상이 있거나 감염이 있는 환자, 안면성형술(face lifting), 반영구보형물(permanent implant) 등의 치료의 기왕력이 있거나 흉터가 있는 경우, 손으로 주름을 폈을 때 주름이 펴지지 않는 경우와 같이 물리적으로도 미간주름이 충분히 개선되기 어려운 환자 등은 임상시험에서 제외되었으므로, 주의를 요한다. 이 약은 추천되는 일회 용량을 초과하여 사용될 수 없으며, 주사 사이의 간격을 단축할 수 없다.

6.1 다른 보툴리눔독소 제제에서 아미노글리코시드(Aminoglycoside)계 항생제 또는 근육ㆍ신경전달을 방해하는 약물(투보쿠라린계 근이완제)와 병용 시 보툴리눔독소 제제의 약효가 증가하였다. 아미노글리코시드(Aminoglycoside)계 항생제, 스펙티노마이신(spectinomycin), 폴리믹신(polymyxin), 테트라사이클린(tetracycline) 및 린코마이신(lincomycin)의 병용은 주의를 요한다.

6.2 다른 보툴리눔 신경독소혈청형을 동시 또는 수개월 내에 투여한 경우의 효과는 알려지지 않았다. 이전에 투여한 보툴리눔독소의 효과가 사라지기 전에 다른 보툴리눔독소를 투여한 경우 근신경쇠약이 과도하게 악화될 수 있다.

7.1 임부에서 이 약을 사용할 때의 안전성은 확립되지 않았다. 다만 수태한 랫드에서 임신 6일부터 15일까지의 기관형성기 동안 0.5, 2 및 8 U / kg(daily) 또는 4, 12 및 36 U / kg(twice) 근육주사 했을 때, 중 또는 고용량에서 일반증상으로 질질 끄는 보행, 복부팽만, 체중 변화 및 사료섭취량 감소가 관찰되었다. 그리고 본 약물의 0.5, 2 및 8 U / kg(daily)용량과 4, 12 및 36 U / kg(twice)용량의 제왕절개 및 태자검사에서는 시험물질에 의한 영향이 관찰되지 않았다. 본 약물의 무해용량(NOAELs)은 기관형성기 동안 매일 및 2회 투여시 적어도 각각 8 및 36 unit / kg인 것으로 판단된다. 임신 중에는 이약의 사용이 권장되지 않는다.

7.2 본 약물이 유즙 중에 분비되는지 알려지지 않았다. 수유부에 대한 이 약의 사용은 권장되지 않는다.

7.3 본 약물이 수태능에 영향을 주는지에 대한 임상연구 결과는 없다.

미간주름의 개선 치료의 경우 이 약은 만20세 미만의 소아 및 만 66세 이상 고령자에 대한 안전성 및 유효성이 확인되지 않았다.

동물에서 발암성, 돌연변이 유발성, 기형발생성에 대한 평가는 수행되지 않았다.

과량투여시의 증후와 증상은 주사직후에 분명하게 나타나지 않는다. 사고로 투여되거나 경구 투여한 경우, 전신적인 쇠약 또는 근육마비의 징후 또는 증상을 수 주 동안 의학적으로 관찰해야 한다. 과량투여나 잘못 투여한 것을 바로 인지한 경우 항독소를 사용할 수 있다. 항독소는 항독소 투여시점에 이미 발현된 근육위약효과를 반전시키지는 않는다.

구강인두와 식도의 근육이 영향 받았을 경우, 흡인이 일어날 수 있고, 이는 흡인성 폐렴으로 발전할 수 있다. 호흡기 근육들이 마비되거나 약화된 경우, 회복 시까지 삽관과 보조 호흡이 필요할 수 있다. 기타 일반 보조요법에 더하여, 기관절개술 그리고/또는 장기간의 기계호흡 등이 필요할 수 있다.

이런 환자들은 부가적인 의학적 평가와 입원을 포함한 즉각적인 적절한 조치를 고려하여야 한다.

개봉되지 않은 제품은 냉장보관(2 ～ 8 ℃)해야 한다. 용해시킨 이 약은 냉장보관(2 ～ 8 ℃)하에 24시간 이내에 사용되어야 한다. 안전한 폐기를 위하여 미사용 제품은 멸균하여 처리한다. 사용한 용기(바이알, 주사기 등)도 역시 멸균한다. 잔량의 코어톡스주는 hypochlorite 용액(0.5 %)을 사용하여 불활성화 시킨다.

이 약의 효과와 위험에 관한 어떤 우려든 의사와 상담한다. 이상반응의 징후나 증상에 주의를 기울인다. 치료 후 삼키거나 말하기에 곤란을 겪거나 호흡곤란, 근력약화를 경험하면 즉각적으로 의료적 도움을 구한다. 이상반응은 치료 후 몇 시간 내에 또는 수 주 후에 나타날 수 있다.