1) 심각한 감염

이 약을 투여 받은 환자들은 입원 또는 사망을 초래할 수 있는 심각한 감염(결핵, 세균성 패혈증, 히스토플라스마증과 같은 침습적 진균 감염, 기타 기회감염 병원체로 인한 감염)이 발생할 위험이 높아진다. 이러한 감염이 발생한 환자의 대부분은 methotrexate 또는 corticosteroid와 같은 면역억제제를 함께 복용하였다. 만약 환자에게 심각한 감염 또는 패혈증이 나타나면 이 약 투여를 중단해야 한다(2. 다음 환자에는 투여하지 말 것 참조).

보고된 감염은 다음과 같다.

(1) 잠복 결핵의 재활성화를 포함한 활동성 결핵

결핵 환자에서 파종성 질환 또는 폐 이외의 질환으로 자주 발현된다. 이 약을 사용하기 전과 치료하는 동안 잠복 결핵에 대해 검사해야 한다. 환자의 잠복 결핵을 검사하여 양성인 경우 이 약을 투여하기 전 결핵 치료를 시작해야 한다. 만약 처음의 잠복 결핵 검사 결과가 음성이더라도 이 약을 투여하는 동안 모든 환자에 대하여 활동성 결핵 여부를 모니터해야 한다(5. 일반적 주의 2)항을 참조할 것)

(2) 히스토플라스마, 콕시디오이데스 진균증, 칸디다증, 아스페르길루스증, 분아진균증 (blastomycosis), 폐포자충증을 포함한 침습성 진균 감염

히스토플라스마 또는 다른 진균이 감염된 환자에서는 국소성 질환보다 파종성 질환으로 발현 될 수도 있다. 히스토플라스마의 항원 및 항체 검사는 일부 활동성 감염 환자에서 음성 결과가 나올 수도 있다. 중증 전신 질환이 발생한 환자는 침습적 진균 감염의 위험이 있으므로 경험적 항진균 치료를 고려해야 한다.

(3) 레지오넬라 및 리스테리아를 포함한 기회감염 병원균에 의한 세균성, 바이러스성 및 다른 감염

만성 및 재발성 감염 환자의 치료 시작 전에 이 약의 유익성과 위험성을 주의 깊게 고려해야 한다.

이 약 치료 시작 전 잠복 결핵 검사 결과 음성이었던 환자의 결핵 발생 가능성을 포함하여 이 약 치료 중과 치료 후의 감염의 징후 및 증상 발생에 대하여 면밀히 모니터링해야 한다.

2) 이 약이 속한 계열인 TNF 저해제를 투여 받은 소아와 청소년 환자에게서 림프종 및 다른 악성종양(일부는 치명적)이 보고되었다. 이 약은 소아에게 사용해서는 안 된다 (5.일반적 주의 2)항을 참조할 것).

1) 이 약의 주성분 또는 첨가제 성분에 과민반응 환자

2) 활동성 결핵 또는 패혈증, 농양 및 기회감염과 같은 기타 중증의 감염증 환자

3) 중등도에서 중증 심부전(NYHA 분류 III/IV)

1) HBV 감염 양성인 환자

2) 악성종양

3) 만성폐쇄성폐질환 (COPD)

4) 다른 TNF 저해제에 대한 중증 과민반응을 경험한 환자

5) 기존의 또는 최근에 발현된 중추 또는 말초 신경계 탈수초성 질환이 있는 환자

6) 중요한 혈액이상이 진행 중이거나 병력이 있는 환자

7) 경증의 심부전(NYHA class I/II)환자에게 이 약 사용 시 주의하고, 환자들을 주의 깊게 추적 관찰한다. 울혈성 심부전 증상이 발생하거나 악화된 환자는 이 약의 치료를 중단해야 한다.

이 약은 대조 시험 및 공개라벨 시험에서 4,049명의 류마티스 관절염 환자들을 대상으로 연구되었다.

위약 대조군 임상시험에서, 이 약을 투여한 피험자는 위약군과 비교하여 노출 기간이 약 4배 더 길었다. 노출의 이러한 차이는 주로 조기에 시험을 중단할 가능성이 더 많은 위약군의 피험자로 인한 것이다.

추가적으로 3상 임상시험 2건은 16주째에 비반응자에 대한 의무적 중단이 있었고, 대부분은 위약군이었다.

대조 임상시험 동안, 중대한 유해사례가 있는 환자비율은 이 약으로 치료 받은 환자의 경우, 8.8%, 위약으로 치료받은 환자의 경우는 5.4%였다.

대조 임상시험에서 보고된 가장 흔한 약물유해반응은 전신 기관 분류(System organ class)중 감염이 이 약을 투여한 환자들의 14.4%와 위약을 투여한 환자들의 8.0%에서, 전신 질환 및 투여 부위 이상은 이 약을 투여한 환자들의 8.8%와 위약을 투여한 환자들의 7.4%에서, 피부 및 피하 조직 질환은 이 약을 투여한 환자들의 7.0%와 위약을 투여한 환자들의 2.4%에서 보고되었다.

약물유해반응으로 인해 치료를 중단한 환자들의 비율은 이 약으로 치료한 환자들의 경우, 2.8%, 위약으로 치료한 환자들의 경우는 1.0%였다. 이 약을 중단하게 한 가장 흔한 약물유해반응은 결핵 감염(0.3%), 발열, 가려움증 및 폐렴(0.2%)이었다.

전신 기관 분류 내에서, 이 약과 관련된 최소 “가능성이 있다고” 판정된 약물유해반응이 다음의 범주에 따라 빈도순(유해 반응의 경험이 예측되는 환자의 수)으로 리스트화 되어 있다. 매우 흔하게 (≥ 1/10); 흔하게 (≥ 1/100∼< 1/10); 때때로 (≥ 1/1000∼<1/100); 드물게 (≥ 1/10,000∼< 1/1000); 매우 드물게 (< 1/10,000); 알려져 있지 않음(이용 가능한 자료에서 예측될 수 없음).

각각의 빈도군에서 중대성이 높은 순서로 유해사례들이 표시되어 있다.

표 1. 임상시험 및 시판 후 조사에서의 약물유해반응

*이 반응들은 TNF 저해제 계열과 관련되어 있지만, 이 약에 의한 발생률은 알려져 있지 않다.

다른 적응증에 대해 이 약을 투여한 결과 다음 이상약물반응들이 때때로 관찰되었다; 위장관 협착 및 폐색, 전신성 육체 약화, 자연 유산 및 무정자증.

1) 감염

류마티스 관절염에 관한 대조 임상 시험에서 새로운 감염사례의 발생은 이 약을 투여한 모든 피험자에서 환자-년 (patient-year)당 1.03이었고, 위약을 투여한 피험자의 경우에는 환자-년당 0.92였다. 감염은 주로 상기도 감염, 요로감염, 하기도 감염 및 헤르페스 바이러스성 감염이었다.

류마티스 관절염에 관한 위약 대조 임상 시험에서 심각한 감염의 새로운 발생은 위약군 (환자-년당 0.02)에 비해 이 약 투여군 (모든 용량에서, 환자-년당 0.07)에서 더 많았다. 가장 흔한 심각한 감염은 폐렴과 결핵 감염을 포함하였다. 심각한 감염에는 침습적 기회 감염(예. 폐포자충증, 진균성 식도염, 노카르디아증, 파종성 대상포진)이 포함되어 있었다. 시간 경과에 따른 지속적인 노출로 인한 감염 위험성 증가에 대한 증거는 없다.

2) 결핵 및 기회 감염

이전에 잠복 또는 활동성결핵으로 치료를 받은 일부 환자들에서 TNF 저해제로 치료를 받고 있던 중에 활동성 결핵이 발생한 경우가 있다.

이 약으로 치료받은 5,118명의 피험자들을 포함하는, 모든 적응증에 대하여 완료 및 진행 중인 임상시험들에서, 전반적인 결핵 발생률은 모든 적응증에 걸쳐 100환자-년당 약 0.61이다. 대다수의 사례들은 결핵의 유행성이 높은 나라들에서 발생했으며, 속립성, 파종성 및 폐외결핵이 보고되었다. 모든 적응증에 걸쳐 이 약에 노출된 피험자에서 결핵 발생 중간 시점은 345일이었다. 여러 적응증에 대한 임상시험에서 기회 감염의 사례들도 보고되었다. 결핵과 기회감염 중 일부 사례들은 치명적이었다.

3) 악성종양 및 림프세포증식성 질환

이 약을 투여한 임상시험에서 악성 종양의 전반적인 발생률은 이 약 투여군과 위약 투여 피험자에서 유사하였다. 일부 TNF 저해제의 경우 대조군에 비해 TNF 저해제를 투여한 피험자에서 악성 종양 발생이 좀 더 관찰되었다.

총 4,049명의 피험자를 대상으로 이루어진 류마티스 관절염 임상시험(위약 대조 및 공개 라벨)에서 총 5건의 림프종이 관찰되었다.

4) 심부전

위약 대조 및 공개 라벨 류마티스 관절염 임상시험에서, 심부전 발병 또는 악화 사례들이 이 약으로 치료받은 환자들에서 보고되었다. 이들 사례의 대다수는 경도에서 중등도였고, 약물노출 첫 해에 발생했다.

5) 자가면역

류마티스 관절염 환자들을 대상으로 이 약을 포함한 TNF 저해제들에 대한 임상시험들에서, 일부 피험자에서 항핵항체 (anti-nuclear antibody, ANA)가 발생하였다. 이 약을 투여한 2,367명의 류마티스 관절염 환자 중 4명에서 루푸스양 증후군으로 의심되는 임상적 징후가 발생하였다. 다른 면역 매개 이상이 드물게 보고되었으나 이 약과의 관련성은 알려져 있지 않다. 장기간의 이 약 투여가 자가면역질환 발생에 미치는 영향은 알려져 있지 않다.

6) 면역원성

류마티스 관절염에 대한 위약 대조 임상 시험에서, 이 약에 대한 항체가 최소 한 번이라도 검출된 환자들의 전체 비율은 9.6%였다. 항체 양성 환자들의 약 1/3이 시험관 내에서 중화작용이 있는 항체를 가지고 있었다. 동시에 면역억제제(MTX)로 치료받은 환자들은 기준 시점에서 면역억제제를 투여 받고 있지 않은 환자들보다 낮은 항체 발생률을 나타냈다. 항체 형성은 약물 혈장농도 감소와 관련되어 있었고, 일부 환자들에서는 효과 감소와 관련되어 있었다.

항체 발생과 유해사례 발생 사이의 연관성은 보이지 않았다.

위 자료는 ELISA법을 이용하여 검사한 결과 이 약에 대한 항체가 양성인 것으로 생각되는 환자들의 비율을 반영하고 있고, 측정법의 민감성 및 특이성에 크게 의존한다. 측정 시 관찰된 항체(중화항체 포함) 양성 발생률은 측정법의 민감성과 특이성, 측정 방법, 검체 조작, 검체 수집 시기, 병용약물 및 기저 질환을 포함한 몇 가지 요인들에 의해 크게 좌우된다. 이러한 이유로 인해 다른 제품들에 대한 항체 발생률과 이 약에 대한 항체 발생률을 비교하는 것은 오해의 소지가 있을 수 있다.

7) 과민 반응

과민 반응에 해당할 수 있는 증상은 다음과 같다. : 혈관 부종, 알러지성 피부염, 두드러기, 호흡 곤란, 안면 홍조, 저혈압, 주사 부위 반응, 권태감, 발열, 발진, 혈청병 및 (혈관미주신경성) 실신.

8) 주사 부위 반응

위약 대조군 류마티스 관절염 임상 시험에서, 이 약을 투여한 피험자의 5.8%에서 위약을 투여한 피험자의 4.8%에 비해 홍반, 가려움증, 혈종, 통증, 부종 또는 멍과 같은 주사부위 반응이 발생하였다. 주사 부위 통증은 이 약을 투여한 피험자 중 1.5%에서 관찰되었고 이로 인해 임상시험을 중단한 경우는 없었다.

1) 심각한 감염

이 약을 투여 받은 환자들은 여러 장기 및 부위에 입원 또는 사망을 초래할 수 있는 심각한 감염이 발생할 위험이 높아진다.

감염이 관리될 때까지 만성 또는 국소 감염을 포함한 임상적으로 중요한 활동성 감염환자들에게 이 약으로 치료를 시작하지 않는다.

이 약으로 치료를 받기 전, 받고 있는 동안과 치료를 끝낸 후에 감염의 징후 및 증상들에 대해 환자들을 관찰한다. 이 약이 제거되는데 최대 5개월이 소요될 수 있으므로, 모니터링은 이 기간에 걸쳐 지속되어야 한다.

이 약으로 치료를 받고 있는 동안에 새로운 감염이 발생한 환자들은 주의 깊게 추적 관찰되어야 한다. 환자에게 새로운 심각한 감염이 나타나면 감염이 관리될 때까지 이 약의 투여를 중단한다.

65세 초과의 환자, 동반 질환이 있는 환자, 그리고/또는 면역억제제(예.corticosteroids 또는 methotrexate)를 병용투여하고 있는 환자는 감염 위험성이 더 높을 수도 있다.

다음의 환자의 경우, 치료 시작하기 전에 치료의 위험성과 유익성을 고려해야 한다. :

(1) 만성 또는 재발성 감염이 있는 환자

(2) 결핵에 노출된 적이 있는 환자

(3) 기회 감염 병력이 있는 환자

(4) 결핵과 진균증 (히스토플라스마증, 콕시디오이데스 진균증, 분아진균증)이 유행하는 지역에 거주하거나 그러한 지역을 여행한 환자

(5) 면역억제제의 병용 투여를 포함한 감염의 소인을 주는 기저 질환이 있는 환자

류마티스 관절염 환자들은 질환과 병용 약물에 의해 발열을 포함한 감염과 관련된 전형적인 증상들을 나타내지 않을 수도 있다. 그러므로 심각한 감염의 이례적인 발생을 인지하는 것을 포함하여, 모든 감염을 조기에 발견하는 것이 진단 및 치료시작의 지연을 최소화하는 데 매우 중요하다.

TNF 저해제 투여 시 세균성, 항산균성(mycobaterial), 침습적 진균성, 바이러스성, 기생충 또는 아스페르길루스증, 분아진균증(blastomycosis), 칸디다증, 콕시디오이데스 진균증, 히스토플라스마증, 레지오넬라증, 리스테리아증, 폐포자충증 및 결핵을 포함한 다른 기회 병원체들로 인한 기회감염이 보고되었다. 환자들에서 국소성 질환보다 파종성 질환으로 자주 발현되었다.

이 약을 투여한 환자에서 패혈증, 결핵(속립성, 파종성, 폐 이외의 질환을 포함), 기회 감염(예, 히스토플라스마증, 노카르디아증, 칸디다증)을 포함한 심각한 감염이 보고되었다. 이러한 유해사례 중 몇 건은 치명적이었다.

결핵

다른 TNF 저해제들에서 관찰된 것처럼, 이 약을 투여 받고 있는 환자들에서도 사망을 포함하여 재활성화된 결핵 또는 신규 결핵 (폐결핵, 폐 이외 결핵 및 파종성 결핵 포함) 감염의 사례들이 보고되었다.

이 약 치료를 시작하기 전과 치료 중 주기적으로, 결핵 위험요인들에 대해 환자들을 평가하고 잠복 결핵 감염에 대해 적절한 스크리닝 검사(예, 투베르쿨린 피부 반응 검사와 흉부 X ‑ray)가 모든 환자에서 실시되어야 한다. (국내 지침 적용)

담당 의사는 특히 중증 또는 면역 저하된 환자에서 특히 투베르쿨린 피부 검사의 위음성 결과가 나올 위험성을 상기하도록 한다.

활동성 결핵이 치료 전이나 치료 중에 진단될 경우, 이 약 치료를 시작해서는 안 되고, 치료를 중단해야 한다.

비활동성(‘잠복’) 결핵이 의심될 경우, 결핵 치료의 전문가와 상의해야 한다. 아래에 기술된 모든 상황에서 이 약 치료의 유익성/위험성 균형이 매우 신중하게 고려되어야 한다.

잠복 결핵이 진단되면, 이 약으로 치료를 시작하기 전에 결핵 치료방침에 따라 적절한 치료를 시작한다.

치료과정이 적절했는지를 확인할 수 없는 잠복 또는 활동성결핵의 병력이 있는 환자, 결핵 감염에 대한 위험 요소가 있으나 잠복 결핵 검사 시 음성인 환자의 경우, 이 약으로 치료를 시작하기에 전에 항결핵 치료를 실시하는 것을 고려해야 한다. 이 약 치료를 시작하기 전에, 잠복 결핵 감염의 잠재성이 있다면, BCG 접종과 관련 없이 결핵 스크리닝을 위한 생물학적 시험이 고려되어야 한다.

이 약 투여 시 새로운 감염이 발생한 환자, 특히 이전에 또는 최근에 결핵 유병률이 높은 국가들로 여행을 다녀온 환자들 또는 활동성 결핵환자와 밀접한 접촉을 가졌던 환자들의 경우에, 결핵에 대해 강하게 고려해야 한다

이 약 투여 시 또는 투여 후, 결핵감염이 의심될 수 있는 징후/증상들 (예를 들어, 지속적인 기침, 쇠약, 체중감소, 미열)이 나타나면, 의사의 진찰을 받아야 한다.

침습성 진균 감염

진균증이 유행하는 지역에 거주하거나 여행한 환자들의 경우, 심각한 전신 질환이 발생했을 때, 침습성 진균 감염을 의심해야 한다.

진단 검사가 실시되는 동안, 적합한 경험적 항진균요법이 고려되어야 한다. 활동성 감염이 있는 일부 환자에서 히스토플라스마의 항체 및 항원 검사 결과가 음성일 수도 있다.

이런 가능성이 있을 때, 이러한 환자에서 경험적 항진균요법 투여 결정은 침습성 진균감염의 진단 및 치료 전문가와 상의해야 하고, 중증 진균 감염의 위험성과 항진균요법의 위험성을 고려해야 한다.

2) 악성 종양

TNF 저해제 치료가 악성 종양의 발생에 미치는 잠재적인 역할은 알려져 있지 않다. 악성종양 병력이 있는 환자를 위한 TNF 저해제를 고려하거나 악성 종양이 발생한 환자에서 치료 지속을 고려할 때 주의하여야 한다.

현재의 지식으로는, TNF 억제제로 치료받은 환자들에서 림프종 또는 기타의 악성종양이 발생할 위험의 가능성을 배제할 수 없다.

이 약 및 다른 TNF 저해제 임상시험에서 대조군에 비해 TNF 저해제 투여군에서 좀 더 많은 사례의 림프종과 다른 악성 종양이 보고되었다. 시판 후 조사에서는 TNF 저해제를 투여한 환자에서 백혈병 발생 사례가 보고되었다.

오래 지속되는 고활성의 염증성 질환을 가진 류마티스 관절염 환자에서는 림프종과 백혈병의 배경 위험이 증가하며 이는 위험성 평가를 복잡하게 한다.

악성종양의 병력이 있는 환자들을 포함하거나, 이 약을 투여 받는 중에 악성종양이 발생한 환자들을 대상으로 치료를 지속한 연구는 없었다.

시판 후 조사에서 일부는 치명적인, 악성종양이 이 약이 속한 계열인 TNF 저해제들을 투여한 어린이, 청소년 및 젊은 성인(22세까지)에서 보고되었다(18세 이하에서 치료개시). 약 절반의 사례들은 호지킨 및 비호지킨 림프종을 포함한 림프종이었다. 다른 사례들은 다양한 종류의 악성 종양이었고, 대개 면역 억제와 관련된 희귀한 악성종양 및 일반적으로 어린이와 청소년에서 관찰되지 않는 악성종양들을 포함했다. TNF 저해제를 투여한 어린이 및 청소년에서 악성 종양이 발생할 위험성은 배제할 수 없다.

시판 후 조사 중 TNF 저해제로 치료한 환자에서 T-cell 림프종의 매우 드문 형태로서 매우 공격적인 경과를 보이며, 일반적으로 치명적인 간비장 T-cell 림프종(HSTCL)이 보고되었다. 보고된 TNF 저해제 사례의 대부분은 크론병 또는 궤양성 대장염이 있는 청소년과 젊은 성인 남성에서 나타났다. 이러한 환자의 거의 모두가 진단 이전 또는 진단 시 TNF 저해제와 면역억제제인 azathioprine 그리고/또는 6-mercaptopurine를 병용투여 받았다.

3) 피부암

이 약을 포함하여 TNF-저해제를 투여한 환자에서 흑색종과 메르켈세포암종이 보고되었다. 정기적인 피부검사를 모든 환자, 특히 피부암 위험인자가 있는 환자에서 실시할 것을 권한다.

4) 만성폐쇄성폐질환 (COPD)

중등도에서 중증의 만성폐쇄성폐질환 (COPD)이 있는 환자들을 대상으로 다른 TNF 저해제인 infliximab의 사용을 평가하는 탐색적 임상 시험에서, 대조군의 환자들에 비해 infliximab으로 치료받은 환자들에게서 더 많은 악성종양이 보고되었는데, 대개 폐 또는 머리와 목에서 보고되었다. 모든 환자들이 지나친 흡연 이력을 가지고 있었다. 따라서 지나친 흡연으로 인해 악성종양에 대한 위험성이 증가된 환자들뿐 아니라 COPD 환자들에서도 어떤 TNF 저해제를 사용할 경우에 주의해야 한다.

5) 심부전

이 약은 중등도에서 중증의 심부전 환자에게 투여해서는 안된다.

다른 TNF 저해제를 투여한 울혈성 심부전 환자 대상 임상 시험에서, 울혈성 심부전의 악화와 울혈성 심부전으로 인한 사망률 증가가 관찰되었다. 이 약을 투여한 류마티스 관절염 환자에서도 울혈성 심부전이 보고되었다. 이 약은 경증의 심부전 (NYHA class I/II) 환자에게 주의하여 투여해야 한다. 심부전이 새롭게 발병하거나 악화가 되는 경우 이 약의 투여를 중단해야 한다.

6) 과민반응

중증 과민 반응이 이 약 투여 후, 드물게 보고되었다 : 혈관부종, 호흡곤란, 저혈압, 발진, 혈청병 및 두드러기.

이러한 반응 중 일부는 이 약의 첫 번째 투여 후에 나타났다.

만일 그러한 반응들이 나타난다면, 더 이상의 이 약 투여를 중단하고 적절한 치료를 시작한다. 다른 TNF 저해제에 대해 중증 과민반응을 경험한 환자들에게 이 약을 사용 시 위험성에 대한 자료는 없다. 이러한 환자들의 경우 주의가 필요하다.

7) B형 간염 바이러스의 재활성화

이 약을 포함하여 TNF 저해제를 투여 받은 환자에게서 B형 간염의 재활성화가 일어났는데, 이 환자는 B형 간염 바이러스(HBV)의 만성 보균자(표면항원 양성)였다. 일부 사례의 경우 TNF 저해제 치료와 함께 나타나는 HBV의 재활성화는 치명적이었다. 이 사례 중 대부분은 HBV의 재활성화에 기여할 수 있는 다른 면역억제 약물을 동시에 투여 받고 있는 환자에서 발생하였다.

이 약 투여를 시작하기 전에 환자의 HBV 감염 여부를 검사해야 한다. HBV 감염 양성인 환자의 경우, B형 간염 치료에 경험이 있는 의사로부터 자문 받을 것을 권장한다.

HBV 재활성화를 예방하기 위해 TNF 저해제 치료와 항바이러스요법을 병용한 HBV 보균자를 치료한 안전성 또는 유효성에 대한 자료는 없다. HBV 보균자로 이 약 치료를 필요로 하는 환자들은 치료기간 내내 그리고 치료 종료 후 수개월 동안에 활동성 HBV 감염의 임상 및 실험실 검사상의 징후에 대해 밀접하게 추적 관찰되어야 한다.

HBV 재활성화가 일어난 환자들에서는, 이 약 투여를 중단하고 적절한 보조요법과 함께 항바이러스 치료를 시작한다. HBV 재활성화가 관리된 후에 TNF 저해제 치료를 다시 시작하는 것에 대한 안전성은 알려져 있지 않다. 따라서 이러한 상황에서 이 약 치료의 재개를 고려할 경우에는 주의하고 환자들을 면밀히 추적 관찰한다.

8) 신경계 반응

TNF 저해제의 사용은 다발성 경화증을 포함한 탈수초성 질환과 길랑 바레 증후군을 포함한 말초 탈수초성 질환의 임상증상 그리고/또는 방사선상 증거로서 신규 발현 또는 악화가 드물게 관련되어 있었다. 기존의 또는 최근에 발현된 중추 또는 말초 신경계 탈수초성 질환이 있는 환자들의 경우, TNF 저해제 치료의 유익성과 위험성을 주의 깊게 고려해야 한다. 이 약으로 치료받은 환자들에서 발작질환, 뇌신경염, 말초 신경병증 및 횡단 척수염을 포함한 신경계 질환들이 드물게 보고되었다.

9) 혈액 반응

재생 불량성 빈혈을 포함한 범혈구 감소증이 TNF 저해제의 사용 환자에서 드물게 보고되었다. 의학적으로 의미있는 혈구 감소증(예를 들어, 백혈구 감소증, 범혈구 감소증, 혈소판 감소증)을 포함한 혈액계 관련 약물유해반응들이 이 약의 사용 후에 흔하지 않게 보고되었다. 이러한 사례들과 이 약과의 인과관계는 확실하지 않다. 고위험군이 규명되지는 않았지만 중요한 혈액이상이 진행 중이거나 병력이 있는 환자로서 이 약으로 치료 받고 있는 환자의 경우 주의해야 한다. 이 약으로 치료받고 있는 동안에 혈액 질환 또는 감염이 의심되는 징후 및 증상이 발생할 경우에는 즉시 치료를 받도록 환자들에게 권고한다(예를 들어, 지속적인 발열, 멍, 출혈, 창백). 유의한 혈액 이상이 있는 것으로 확인된 환자들에서는 이 약 치료의 중단을 고려한다.

10) 생물학적 항류마티스 약물 (생물학적 DMARDs)과의 병용

아나킨라 (인터루킨-1 저해제) 또는 아바타셉트(CD28 조절제)와 다른 TNF 저해제인 에타너셉트를 병용한 임상시험에서 에타너셉트 단독사용에 비해 추가 유익성 없이 중증 감염 및 호중구감소증이 관찰되었다.

또한 아바타셉트와 리툭시맙을 TNF 저해제와 병용한 경우에도 심각한 감염에 대한 더 높은 위험성이 관찰되었다. 이러한 병용요법에서 관찰된 유해사례의 양상으로 볼 때 이러한 조합으로 이 약과 병용할 경우 유사한 독성이 나타날 수도 있다. 따라서 다른 생물학적 DMARDs와 병용하여 이 약을 사용하는 것은 권장되지 않는다.

11) 자가면역

이 약을 투여한 경우 자가항체(ANA)가 형성될 수 있고, 드물게 루푸스양 증후군이 발생할 수도 있다. 자가면역 질환의 발병에 대한 이 약의 장기 치료의 영향은 알려져 있지 않다. 만일 이 약으로 치료한 후에 루푸스양 증후군이 의심되는 증상이 발생하면, 치료를 중단한다. 이 약은 루푸스 환자군에 대해 특별히 연구되지 않았다.

12) 백신 접종

이 약을 투여 받는 환자는 생백신 또는 약독화 생백신을 제외하고 백신을 접종받을 수 있다. 이 약을 투여 받고 있는 환자에서 생백신에 대한 반응 또는 생백신에 의한 감염에 따른 2차 전이에 대한 자료는 없다.

이 약은 생백신 또는 약독화 생백신과 병용 투여하지 말아야 한다.

류마티스 관절염 환자에 대한 위약 대조 임상시험에서 폐렴구균 다당류 백신과 인플루엔자 백신을 이 약과 병용 투여했을 때 이 약과 위약 간의 항체 반응은 유사하게 관찰되었다. 이 약을 투여한 군과 위약군간에서 방어항체가에 도달한 환자의 비율은 유사하였다. 그러나 이 약과 동시에 메토트렉세이트를 투여 받은 환자는 이 약을 단독으로 투여 받은 환자와 비교하여 체액성 반응이 더 낮았다. 이에 대한 임상적 유의성은 알려지지 않았다.

13) 면역 억제

TNF는 염증을 매개하고 세포성 면역 반응을 조절하므로, 이 약을 포함한 TNF 저해제들은 감염 및 악성 종양에 대한 숙주의 방어에 영향을 미칠 가능성이 존재한다. 활동성 및/또는 만성 감염뿐만 아니라 악성 종양의 발생 및 진행에 대한 이 약 치료 시의 영향은 완전히 알지 못한다. 면역 억제 환자에 대한 이 약의 안전성과 유효성은 정식으로 평가되지 않았다.

14) 수술

이 약의 치료한 환자에서 수술에 대한 제한된 안전성 경험이 있다. 수술을 계획할 때, 이 약의 14일 반감기가 고려되어야 한다. 이 약을 투여하는 동안 수술이 필요한 환자는 감염에 대해 주의 깊게 모니터링되어야 하고, 적절한 조치가 취해져야 한다.

1) 아나킨라, 아바타셉트, 리툭시맙, 나탈리주맙의 사용

다른 TNF 저해제와 아나킨라 또는 아바타셉트를 병용하였을 때 추가 이점 없이 심각한 감염의 위험성 증가가 관찰되었다. 이 약과 아나킨라 또는 아바타셉트와 병용투여는 권장되지 않는다. 리툭시맙 또는 나탈리주맙과의 정식 약물 상호작용 임상시험이 실시된 적은 없다.

이러한 병용요법에서 관찰된 유해사례의 양상으로 볼 때 이러한 조합으로 이 약과 병용할 경우 유사한 독성이 나타날 수도 있다. 따라서 아나킨라, 아바타셉트, 리툭시맙, 또는 나탈리주맙과 이 약을 함께 사용하는 것은 권장되지 않는다.

메토트렉세이트, 코르티코스테로이드, 비스테로이드성 항염증약물, 진통제, 5-아미노살리실산 유사체 또는 항감염제와의 동시 약물치료는 이 약의 약물동태에 영향을 미치지 않았다.

시험 간 비교 결과, 이 약의 약물동태는 이전에 건강한 피험자들에서 관찰된 것과 유사했고, 이 약은 메토트렉세이트와 병용투여 시 메토트렉세이트의 약물동태에 유의한 영향을 미치지 않았다.

이 약의 약물동태에 대한 간장애 및 신장애의 영향을 평가하기 위한 임상 연구는 수행되지 않았다.

경증의 신장 손상 피험자에 근거한 집단 약동학 분석결과 크레아티닌 제거에는 영향을 미치지 않았다. 중등도 및 중증 신장 손상에 대한 용량 권장 사항을 제시할 만한 자료가 충분하지 않다.

이 약의 PEG(polyethylenglycol) 부분의 약물동태는 신기능에 의존적일 것으로 예상되지만, 신장애 환자들을 대상으로 평가되지 않았다.

1) 가임 여성

임신할 가능성이 있는 여성들은 임신을 막기 위하여 적절한 피임을 해야 하며 이 약을 마지막으로 투여한 후부터 최소한 5개월까지 피임을 지속해야 한다.

2) 임부

임부에서 이 약 사용에 대한 적절한 자료는 없다.

설치류에서 항-랫트 TNFα를 이용한 동물 시험 결과 생식력 손상 또는 태아에 위해가 있다는 증거는 없었으나 인간의 생식 독성에 대한 자료는 불충분하다.

TNFα에 대한 저해작용 때문에, 임신 중에 투여된 이 약은 신생아의 정상적인 면역반응에 영향을 줄 수도 있다. 따라서 이 약은 임신동안 권장되지 않는다.

비임상시험 결과 Fc 부위가 없는 이 약의 상동 Fab 조각이 태반으로 전달되는 농도가 낮거나 미약한 수준임을 시사하였다.

제한적인 임상 자료에서 이 약을 투여한 여성에게서 태어난 영아의 혈장 내 이 약의 농도는 낮은 수준임을 확인하였다. 따라서 이 영아는 감염의 위험이 증가할 수도 있다. 자궁 내로 이 약이 노출된 영아는 임신 기간 동안 모체의 마지막 투여 후 최소 5개월까지는 생백신을 투여하는 것이 권장되지 않는다.

3) 수유부

이 약이 인간 또는 동물의 모유로 분비되는지에 대한 정보는 충분하지 않다. 많은 약물이 사람의 모유를 통해 분비되고, 수유 중인 영아에서 이 약으로 인한 중대한 유해사례의 발생 가능성 때문에 수유의 지속 여부 또는 이 약 치료의 지속여부에 대한 결정은 아기에 대한 수유의 유익성 및 여성에 대한 이 약 치료의 유익성을 고려하여 이루어져야 한다.

4) 생식력

정자 운동성 척도에 미치는 영향 및 수컷 설치류에서 정자 수가 감소하는 경향이 관찰되었으나 생식능력에 대한 명백한 영향은 없었다.

이 약이 정액의 질 파라미터(정액의 양, 정자 수와 농도, 전진 운동성, 전체 운동성 비율, 활력도와 형태)에 미치는 영향을 평가하기 위한 임상시험에서, 20명의 건강한 남성이 무작위 배분되어 400mg의 이 약 또는 위약을 단회 투여받았다. 14일간의 추적관찰 동안 위약군에 비해 이 약의 투여가 정액의 질 파라미터에 미치는 영향은 없었다.

18세 미만의 어린이 및 청소년 환자에 대한 안전성과 유효성은 확립되지 않았다.

노인 환자들에 대한 용량조절은 필요하지 않다.

고령 피험자들을 대상으로 구체적인 임상연구가 실시된 적은 없다. 하지만, 78명(모집단의 13.2%)이 65세 이상이고 최고령 피험자가 83세였던 류마티스 관절염 환자들을 대상으로 한 집단 약동학 분석에서 연령에 따른 영향은 관찰되지 않았다. 비록 제한된 경험이지만, 임상시험에서 65세 이상인 피험자에서 젊은 피험자에 비해 감염이 뚜렷하게 더 높았다. 일반적으로 고령 환자군에서 감염율이 더 높으므로, 고령 환자들을 치료할 때는 주의해야 하고, 감염 발생과 관련하여 특별하게 주의를 기울여야 한다.

활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(Activated partial thromboplastin time (aPTT) assay)

이 약으로 치료받는 환자들에서 일부 혈액응고 분석에 대한 간섭 현상이 발견되었다. 이 약은 혈액응고 이상이 없는 환자들에서 잘못 상승된 aPTT 분석 결과를 초래할 수 있다. 이러한 영향은 Diagnostica Stago의 PTT-루푸스 항응고인자 (PTT-Lupus Anticoagulant, LA) 및 Standard Target Activated Partial Thromboplastin time (STA-PTT) 자동화 검사와 Instrumentation Laboratories의 HemosIL APTT-SP 액체 및 HemosIL 동결건조 이산화규소 검사법에서 관찰되었다. 다른 aPTT 분석법들 역시 영향을 받을 수 있다. 이 약 치료가 체내 혈액응고에 영향을 미친다는 증거는 없다. 환자들에게 이 약을 투여한 후에 비정상적인 혈액응고 결과를 해석하는데 신중한 주의를 기울여야 한다. 트롬빈시간 (TT) 및 프로트롬빈 시간 (PT) 분석법들에 대한 방해현상은 관찰되지 않았다.

피하 투여의 경우 800 mg까지, 정맥 투여의 경우 20 mg/kg까지 투여한 경험이 있다. 과량 투여를 했을 경우 모든 약물유해반응 또는 작용들에 대해 주의 깊게 모니터링하고 적절한 대증 요법을 즉시 시행하도록 권고한다.

이 약은 피하 부위로 투여한다. 적당한 주사부위로는 허벅지 또는 복부가 있다. 400 mg 용량 (200 mg씩 피하주사로 2회 투여)이 필요할 경우, 허벅지 또는 복부에서 서로 다른 부위에 주사해야 한다. 피부가 연약하고, 멍들고, 발적이 있거나 단단한 부위에는 주사하지 않는다.

투여 전에 이 약의 이물 및 변색에 대해 육안으로 검사해야 한다. 이 약은 무색 내지 황색의 액상으로 존재하며 입자가 없어야 한다. 뿌옇거나 유해 미세 물질이 있을 경우 사용해서는 안 된다. 이 약은 보존제가 포함되어 있지 않다. 따라서 시린지에 남아 있는 부분은 폐기해야 한다.

환자 본인 또는 보호자가 이 약 주사를 투여하는 경우, 먼저 자격이 있는 의료진으로부터 주사 기법에 대해 교육받고 피하 주사 투여 능력이 적절한지 점검받아야 한다.

프리필드 시린지를 이용한 주사법:

1) 이 약은 주사액이 실온일 때 주사해야 한다. 이 약을 냉장고에서 꺼낸 후 30분간 실온에 둔다. 다른 방법으로 이 약을 따뜻하게 해서는 안 된다.

2) 손을 씻고 완전히 말려야 한다. 시린지 내의 약물이 무색 내지 황색이며, 미세 물질이 없는지 확인해야 한다. 기포가 보일 수도 있는데 이것은 정상이다. 주사 전에 기포를 제거할 필요는 없으며 기포가 있는 상태에서 피하주사하여도 무해하다.

3) 동봉된 알코올 패드를 이용하여 주사부위를 안쪽에서 바깥쪽으로 둥글게 닦는다. 플라스틱 링을 잡아당겨 주사바늘의 뚜껑을 제거한다. 주사바늘을 건드리지 않도록 주의하고, 주사바늘이 다른 부위에 닿지 않도록 한다. 주사바늘을 구부려서는 안 된다.

4) 곧바로 주사한다.

5) 주사바늘이 아래를 향하도록 시린지를 잡는다.

6) 한 손으로 깨끗해진 부위의 피부를 가볍게 잡고 단단히 고정시킨다. 다른 한 손으로는 시린지를 피부에 45도 각도로 잡는다. 신속하고 짧은 동작으로, 바늘을 완전히 피부 속으로 밀어 넣는다.

7) 주사액을 주사하기 위해 플런저를 밀어낸다. 시린지의 내용물이 비워지면, 주사바늘 삽입 시와 동일한 각도로 조심하여 피부에서 빼낸다. 잡고 있던 피부를 손에서 놓는다. 엄지손가락 또는 거즈를 이용하여, 몇 초간 주사부위에 압력을 가한다. 주사부위를 문지르지 않는다.

8) 주사바늘에 찔리는 것을 피하기 위해, 환자 및 의료진은 주사바늘을 시린지에 다시 꽂거나 주사 바늘 커버를 다시 씌우려고 해서는 안 된다. 주사바늘 및 시린지는 관련 규정에 따라 적절히 폐기한다.

1) 냉장(2∼8℃) 보관하고 얼리지 않는다.

2) 차광을 위해 프리필드 시린지를 원래의 포장 용기에 보관한다.

3) 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관한다.