이 약의 안전하고 효과적인 사용을 위해 저장조건, 투여량, 제품의 용해와 투여기법을 적 절히 유지해야 한다. 이 약을 투여하는 의사는 관련된 신경근과 안와의 해부, 수술에 의 해 변형된 해부, 표준 근전도 기법에 대해 충분히 이해하고 있어야 하며 권고되는 투여량 과 투여횟수를 초과하여 투여해서는 안된다. 과실주사 혹은 경구 섭취에 의하여 전신적인 독성이 보고된 예는 없다. 만일 과실 주사나 경구 섭취가 발생할 경우 전신적 약화 혹은 근육마비의 증후나 증상이 나타나는지 수 일 동안 의학적 견지에서 관찰해야 한다. 보툴 리눔 독소 A형에 대한 아나필락시성 반응은 그 동안 보고된 바 없지만, 다른 생물학적인 제제들과 마찬가지로 아드레날린 및 다른 아나필락시 치료방법들을 항상 준비해야 한다. 안륜근에 이 약을 주사할 경우, 특히 제7신경장애 환자에서 감소된 눈 깜박임에 따라 각 막노출, 지속적 상피결함 및 각막궤양이 나타날 수 있다. 이런 작용으로 인해 각막이식이 요구되는 무수정체 안에서 각막천공이 발생할 수도 있다. 시술하기 이전에 각막감각에 대 한 신중한 검사가 이루어져야 하며, 하검부위 주사를 피하면 안검외반에 대한 위험을 감 소시킬 수 있다. 어떤 각막상피 결함이든 철저히 치료해야 한다. 처치방법으로는 보호용 점안제, 연고, 치료적 소프트렌즈 또는 안대 및 다른 방법에 의한 눈감음 등이 있다. 소아 에 대한 안검경련, 초점성 근긴장이상과 관련된 편측 안검경련 또는 연축성 사경의 치료 에 있어서 이 약의 안전성과 유효성은 증명되어 있지 않다.

1) 독소 효과의 원거리 확산

보툴리눔독소가 주사 부위에서 다른 부위로 퍼져 보툴리눔 중독을 일으킬 수 있다. 급격한 근력 쇠약, 원기 상실, 목쉼, 언어장애, 말더듬증, 방광통제상실, 호흡곤란, 삼킴곤란, 복시, 흐린 시야와 눈꺼풀 처짐과 같은 증상이 발생할 수 있다. 호흡곤란이나 삼킴곤란 등의 증상은 생명을 위협할 수 있으며 실제로 독소가 퍼져 사망한 사례보고가 있다. 경련성 뇌성마비 치료 어린이가 특히 고위험군에 속한다. 하지만 경련성 뇌성마비나 다른 증상을 치료한 어른의 경우도 같은 증상을 보일 수 있다. 경부근긴장이상 치료를 위한 투여량과 더 낮은 용량을 투약했을 때 위와 같은 이상반응이 일어난 사례가 있다.

2) 상호대체 불가능

보툴리눔독소 제제 마다 독소 함유량이 다를 수 있으므로 한 제품의 단위(unit)는 다 른 제품의 단위로 변환될 수 없다.

1) 이 약의 성분에 과민증을 가진 환자

2) 근육활동에 일반적인 장애가 있는 환자(예 ; 중증근무력증 등)

3) 아미노글리코사이드계 항생제 또는 스펙티노마이신을 투여받고 있거나 투여가 의심되는 환자

4) 임부 및 수유부

1) 급성 감염성 질환자(해당 질환의 치료 후 투여해야 한다.)

2) 간･심･폐질환자

3) 활동성 결핵환자

4) 혈액질환자

보툴리눔 독소로 치료 후 때때로 연하곤란, 폐렴 그리고/ 또는 심각한 무기력 또는 아나필락시스와 관련이 있는 사망이 드물게 보고되었다. 또한 때로는 치명적인 결과에 이르기도 하는 부정맥이나 심근경색을 포함한 심혈관계 유해반응이 드물게 보고되었으나 보툴리눔 독소와의 정확한 인과관계는 확인되지 않았다.

이 약을 다른 부위에 잘못 주사할 경우, 주위 근육군의 일시적인 마비가 나타날 수 있다. 투여량이 과다한 경우에는 주사부위와 거리가 있는 근육군에서 마비가 나타날 수 있다. 산재성의 피부피진과 안검 주사 후 수일 동안 지속되는 안검부종이 보고되었다.

1) 사시 : 하나 또는 그 이상의 외안근 마비를 유도하여 공간 방향감각상실, 이중시야, past-pointing을 일으킬 수 있다. 이환된 눈을 덮어서(covering) 이런 증상들 을 경감시킬 수 있다. 특히, 고용량 주사시 인접부위의 외안근으로 이환되어 종종 하수종 또는 수직편차가 나타난다. 성인 수평사시 환자 2,058명에 3,650 회 투여시 나타난 부작용 발생율은 다음과 같다.

- 하수증 : 15.7%, - 수직편차 : 16.9%

하수증은 하직근 주사시 가장 작게 나타나며(0.9%), 상직근 주사시 가장 많이(37.7%) 나 타난다.

환자 3,104명의 수평근에 5,587회 주사후 6개월 이상 지속되는 부작용 발생율은 다음과 같다.

- 180일 이상 지속된 하수증 0.3%

- 180일 이상 지속된 2프리즘디옵터 이상의 수직편차 2.1%

이 환자들에서 주사과정에 의해 9례의 공막천공이 나타났다. 1례에서 출혈이 나타났으나 이후 개선되었다. 망막박리나 시력상실의 예는 없었다. 안구후부 출혈이 16례에서 나타났 다. 5분후 망막순화를 회복시키기 위해 안와의 감압이 행해졌다. 안검후부 출혈로 인한 시 력의 상실은 없었다. 모양체 신경절 손상과 양립하는 동공변화가 5안(眼)에서 나타났다. (Adies pupil)

2) 안검경련 : 안검경련, 편측 안검경련의 치료에 있어서 가장 일반적으로 보고되는 부작 용은 눈꺼풀처짐, 눈물흘림, 자극(안구건조, 토안, 눈부심 포함)이다. 드물게 안검외반, 안검내반, 각막염, 복시 등이 보고되고 있다. 또한 하안검장애, 눈깜박거림의 감소, 눈을 완전히 감지 못하는 상태가 나타날 수 있다.

연한 안검조직에 반상출혈이 쉽게 나타난다. 이것은 주사 후 즉시 그 주사부위에 약간의 압력을 가함으로서 최소화할 수 있다. 이전에 안검경련 환자 2명은 이 약 처치후 과로에 기인한 심장허탈(cardiac collapse)을 경험했다. 좌업환자는 이 약 투여후 서서히 주의하 면서 활동을 시작하도록 주의시켜야 한다.

3) 국내 시판 후 조사 결과

국내에서 6년동안 659명을 대상으로 실시한 사용성적조사 결과 유해사례 발현율은 2.58%(17명/659명, 18건)로 보고 되었고, 이중 약물과의 인과관계를 배제할 수 없는 약물유해반응은 2.28%(15명/659명, 16건)이며, 다음과 같이 보고되었다.

① 중추/말초신경게 이상: 하수증 10례(1.52%)

② 눈 이상: 눈물흘림 2례(0.3%)

③ 투여부위 이상: 안검부종 2례(0.3%), 주사부위 당김 1례(0.15%)

④ 전신 이상: 얼굴부종 1례(0.15%)

중대한 유해사례는 보고되지 않았으며, 예상하지 못한 약물유해반응은 2건으로 ‘주사부위 당김’과 ‘얼굴부종’으로 모두 본제와 인과관계를 배제할 수 없는 것으로 평가되었다.

보고된 유해사례를 발현기간으로 분석한 결과 대부분 28일 이내에 소실되었다. 28일 이상 지속된 유해사례는 3건으로 이 중 안검부종과 하수증 1건은 회복된 것으로 조사되었고 하수증 1건의 경우 회복여부가 조사되지 않았으나 경증의 유해사례였고, 이 약은 지속 투여된 것으로 조사되었다.

4) 외국의 유해사례 발현에 관한 자료에 따른 다른 부작용으로는 두통, 입술처짐증, 부종, 울혈과 팽창, 결막충혈, 시력장애, 안면근무력증, 소양증, 이마경직이 있다. 이들 유해사례 중 중대한 유해사례는 아니필락시스 반응, 시력장애와 눈썹처짐, 안검부종 및 안면신경마비가 드물게 보고되었다.

1) 사시 치료에 이 약을 투여시 안와에 주사바늘을 관입함으로서 망막순환을 위태롭게 하 는 안구후부 출혈이 나타나므로 이런 상황을 진단하기 위해 검안경 검사법을 이용해야 한다.

2) 기계 조작이나 운전 능력에 대한 이 약의 효과는 알려지지 않았다.

3) 안검경련은 심한 장기간 좌업을 함으로써 발생할 수 있다. 좌업환자는 이 약 투여후 서서히 주의하여 활동을 시작하도록 주의시켜야 한다. 이 약은 근신경 말단부에 있는 수용체에 결합하여 신경말단부에 들어가 아세틸콜린의 분비를 억제함으로써 근신경의 전도를 차단한다. 치료용량 내에서 근육내에 주입되었을 때, 이 약은 화학적 신경제거 작용에 의해 국소적인 근육마비를 일으킨다. 근육이 화학적으로 탈신경되었을 때 근육은 쇠약해지고 접합부외의 아세틸콜린 수용체를 발달시킬 수 있다. 신경이 새로 생기고 신경자극이 근육에 다시 흐를 수 있어 ‘탈력감’이 가역적이라는 것을 증명하여 주고 있다. 이 약의 마비효과는 안검경련과 관련된 과도한 비정상적인 수축을 감소시 키는데 유효하다. 50프리즘디옵터 이상의 편차, 고정사시, 외측직근의 약화증상에 기 인한 Duane^s syndrome, 수술시 길항근의 과함몰에 의해 일어나는 2차성 사시, 만성 마비성 사시, 만성적인 제3 또는 제6 신경 마비, 중증의 근섬유 수축에 대한 이 약의 효과는 분명하지 않다. 만성마비성 사시에는 이 약은 비효과적이고 단지 수술에 의해 서만 결막 길항근의 수축을 감소시킬 수 있다. 보툴리눔 독소 A형에 대한 항체가 존 재시 이 약의 치료효과가 감소될 수 있다.

1) 아미노글리코사이드계 항생제와 병용시 이 약의 효과가 증가할 수 있으므로 주의해야 한다. 이 약의 투여중 아미노글리코사이드계 항생제를 병용해서는 안된다.

2) 이 약 투여 환자에서의 폴리믹신, 테트라싸이클린, 린코마이신을 투여할 경우 신중해 야하며 스펙티노마이신과 병용해서는 안된다.

3) 근육･신경전달을 방해하는 약물(튜베르쿠라린계 근이완제)과 병용시 이 약의 효과가 증가할 수 있으므로 주의해야 한다. 근이완제의 사용은 신중해야 하며 초회용량을 줄 이거나, 지속형 근이완제보다는 중간형 근이완제(vecuronium 또는 atracunum)의 사 용을 권장한다.

1) 임부 및 수유부에서 이 약 투여시의 안전성은 확립되어 있지 않다. 토끼를 대상으로 실험한 결과, 1일 치료용량인 0.125U/kg/일, 2U/kg일 이상을 bolus 투여시 유산 및 다른 부작용이 나타났다. 그러나 마우스와 랫드에 4U/kg을 투여하였을 때 나타난 부 작용이나 유산은 없었다. 이 약 8-16U/kg을 마우스와 랫드에 투여한 결과, 태아의 무 게가 감소하였으며 설골의 경화가 나타났으나 투여 중지시 정상 회복하였다.

2) 이 약물이 유즙중으로 이행되는지 여부는 알려지지 않았으나 많은 약물이 유즙중으로 이행되므로 주의해야 한다. 임신 및 수유중에는 이 약의 사용이 권장되지 않는다.

소아에 대한 안검경련, 초점성 근긴장이상과 관련된 편측 안검경련 또는 연축성 사경의 치료에 있어서 이 약의 안전성과 유효성은 증명되어 있지 않다.

11주 동안 1,900U 보툴리눔독소를 근육주사한 성인 남성에게서 말초신경질환이 보고되 었다(목, 등의 경련, 심한 통증). 잘못된 보툴리눔독소의 복용 또는 주사로 인한 전신독 성이 보고된 바는 없다. 이 약을 과량 투여한 경우에는 며칠동안 의사의 지시하에서 환자 에서 전신무력감 또는 근육마비가 나타나는지를 관찰해야한다. 이 약의 길항약은 이 약 투여 30분 이내에 투여해야 한다.

-5~-20℃에서 보관해야 한다.

이 약을 용해시킨 후 4시간 동안 냉장보관(2~8℃)할 수 있다.

안전한 폐기를 위하여 미사용한 약물은 소량의 물에 녹인 후 멸균한다. 사용한 용기(바이알, 주사기 등) 역시 멸균해야 한다. 잔여 약물은 차아염소산용액(0.5%)을 사용하여 불활성화시킨다.

이 약의 효과와 위험에 관한 어떤 우려든 의사와 상담한다. 이상반응의 징후나 증상에 주의를 기울인다. 치료 후 삼키기나 말하기에 곤란을 겪거나 호흡곤란, 근력약화를 경험하면 즉각적으로 의료적 도움을 구한다. 이상반응은 치료 후 몇 시간 내에 또는 수 주 후에 나타날 수 있다.

발암성, 돌연변이 유발성, 최기형성 : 동물에서 발암 잠재성 평가에 관한 연구는 수행되지

않았다.