(1) 흡연은 경구피임제로 인한 심각한 심혈관계 이상반응(혈전증 등)의 위험성을 증가시킬 수 있으며, 이 위험성은 나이와 흡연량(1일 15개비 이상)에 따라 증가되고 특히 35세 이상의 여성에게 현저하게 나타나므로 이 약을 포함하여 경구피임제를 투여하는 여성은 흡연을 삼간다.

아래에 언급된 상태/위험 인자 중 어느 것이라도 있다면, 이 링을 사용하기 전에 링 사용을 고려하는 여성들과 링을 사용했을 때 나타날 수 있는 이점과 가능한 위험성에 관해 개별적으로 논의되어야 한다. 또한 아래의 상태나 위험 인자가 악화되거나 처음으로 나타나는 경우, 여성들은 담당 의사에게 연락해야 하고, 의사들은 이 링 사용 중단 여부를 결정해야 한다.

(2) 순환계 장애

① 복합호르몬피임제를 사용하면 정맥 혈전색전증(심정맥혈전증, 폐색전증) 및 동맥 혈전색전증과 이들과 관련된 합병증이 발생할 수 있으며, 간혹 치명적일 수 있다.

② 복합호르몬피임제를 사용하면 피임약을 쓰지 않은 여성들보다 정맥 혈전색전증(VTE)의 위험이 높아진다. 정맥 혈전색전증 발생의 추가적인 위험은 복합호르몬피임제를 사용하는 첫 해 동안 가장 높게 나타난다. 다양한 복합경구피임제에 대하여 실시된 대규모의 전향적 코호트 안전성 연구에서 얻어진 데이터에 따르면, 이러한 위험성은 복합경구피임제를 복용하지 않는 사람들에 비하여 복합경구피임제를 복용한 초기 6개월 동안 가장 높았으며, 복합경구피임제의 복용을 새로 시작하거나, 전에 복용하던 복합경구제 또는 다른 복합경구피임제를 다시 복용(4주 이상의 휴약기 이후)한 후에도 증가되었다. 복합 경구 피임약으로 인해 증가되는 정맥 혈전색전증의 위험성은 임신과 관련된 정맥 혈전색전증의 위험성보다는 낮다. 임신과 관련된 정맥 혈전색전증의 위험성은 1년간 여성 10,000명(per 10,000 women-years)당 5~20건이고 이 중 1-2%에서는 치명적이다.

③ 그림1은 임신하지 않았으며 복합호르몬피임제를 사용하지 않는 여성, 복합호르몬피임제를 사용하는 여성, 임신한 여성 및 출산 후 여성에 대한 정맥 혈전색전증 발생에 대한 위험성을 나타냈다. 정맥 혈전색전증 발생 위험성을 전향적으로 고려했을 때, 임신하지 않은 복합호르몬피임제를 사용하지 않는 10,000명의 여성을 1년간 추적하면 1~5명의 여성에서 정맥 혈전색전증이 발생할 것이다.

그림 1. 정맥 혈전색전증의 발생 가능성

* 임신 자료는 참고 문헌에서의 실제 임신 기간에 근거한 것이다. 임신 기간이 9개월이라는 모델 추정에 근거할 때, 비율은 1년간 여성 10,000명(per 10,000 woman-years) 당 7~27건이다.

④ 이 링을 사용하는 여성들의 정맥 혈전색전증에 대한 위험성은 복합경구피임제를 복용하는 여성들과 유사했다. (조정된 위험비에 대한 아래의 표 참조) 대규모 전향적 관찰연구인 이 링의 심혈관계 안전성에 대한 범대서양 활동적 감시연구(TASC)에서 평소에 사용하는 환자를 대표하는 집단을 대상으로 이 링과 복합경구피임제를 새로 사용하거나, 다시 사용하거나, 다른 제품을 사용하다가 각 제품으로 변경한 경우에 대해 정맥 혈전색전증의 위험을 조사했다. 추적조사 기간은 24~48개월이었다. 이 링 사용자(1년간 여성 10,000명당 정맥 혈전색전증 발생률 8.3건)와 복합경구피임제 사용자(1년간 여성 10,000명당 정맥 혈전색전증 발생률 9.2건) 사이에 정맥 혈전색전증의 발생률은 유사했다. 데소게스트렐, 게스토덴, 드로스피레논이 함유되지 않은 복합경구피임제를 복용한 여성에서 1년간 여성 10,000명당 정맥 혈전색전증의 발생률은 8.5건이었다.

⑤ 미국에서 진행되었던 4가지 보건 계획의 데이터를 사용한 후향적 코호트연구(FDA 지원연구)에서 이 링을 새로 사용하는 여성들의 정맥 혈전색전증 발생률은 1년간 여성 10,000명당 11.4건, 레보노게스트렐 함유 복합경구피임제를 새로 사용하는 여성들은 9.2건이었다.

복합경구피임제를 복용하는 여성들과 이 링을 사용하는 여성들의 정맥 혈전색전증 위험비(추정치) 비교

* 다음과 같은 프로게스틴이 함유된 저용량 복합경구피임제를 포함한다: 클로르마디논 아세트산염, 시프로테론 아세트산염, 데소게스트렐, 디에노게스트, 드로스피레논, 에티노디올 디아세트산염, 게스토덴, 레보노르게스트렐, 노르에틴드론, 노르게스티메이트, 노르게스트렐

† 나이, 체질량지수, 사용기간, 정맥 혈전색전증 병력에 따라 보정된 수치

§ 다음과 같은 프로게스틴이 함유된 용량 복합경구피임제를 포함한다: 노르게스티메이트, 노르에틴드론, 또는 레보노르게스트렐

¶ 나이, 연구기관, 연구에 참여한 년도에 따라 보정된 수치

⑥ 복합호르몬피임제를 사용하는 사람들에게서 아주 드물게, 다른 혈관, 예를 들어 간, 장간막, 신장, 대뇌 혹은 망막의 정맥 및 동맥에서 혈전증이 나타난 것으로 보고되었다.

⑦ 정맥 혹은 동맥의 혈전증의 증상으로는 다음과 같은 것이 포함될 수 있다: 한쪽 다리의 통증 및/혹은 부종, 통증이 왼쪽 팔로 뻗어 나가는지 여부에 관계없이 가슴에서 갑작스럽게 나타나는 중증 통증, 갑작스러운 숨가쁨, 기침이 갑작스럽게 시작되는 것, 두통이 일반적이지 않고 중증으로 지연되어 나타나는 것, 시야가 갑작스럽게 부분적 혹은 완전히 소실하는 것, 복시, 말을 불명료하게 하는 것 혹은 언어 상실증, 현훈, 국소적 발작이 동반된 혹은 동반되지 않은 허탈, 신체의 한쪽 혹은 한 부분에 갑작스럽게 나타나는 무력함 혹은 무감각, 운동 장애, 급성 복증.

⑧ 정맥 혹은 동맥의 혈전색전성 질환이 나타날 위험은 다음에 따라 증가한다:

- 연령의 증가

- 흡연 (흡연을 많이 할수록, 나이가 많을수록 위험도는 더 증가하는데, 특히 35세 이상의 여성에게서 더욱 그러하다)

- 양성 가족력 (즉, 형제 자매나 부모에게서 다소 젊은 나이에 정맥 혈전색전증이나 동맥 혈전증이 나타난 경우). 선천적인 소인이 의심된다면, 호르몬성 피임제 사용에 대한 결정을 내리기 전에 전문가에게 상담을 의뢰해야 한다.

- 비만 (체질량 지수가 30 kg/m² 이상인 경우)

- 이상지단백혈증

- 고혈압

- 편두통

- 심장 판막 질환

- 심방세동

- 움직이지 못하는 상태가 오래 지속되는 것, 대수술, 다리에 받는 수술 (무엇이든지) 혹은 큰 외상이 있는 경우. 이런 상황에서는 (선택적 수술을 받는 경우 최소 4주 이전부터) 사용을 중단하고 완전히 다시 움직이게 된 후 2주가 될 때까지 그 피임제 사용을 재개하지 않는 것이 권고된다(2. 다음 환자에는 투여하지 말 것 항 참조).

- 표면 혈전정맥염과 정맥류. 이러한 질환이 정맥 혈전증의 원인과 관련되어 있는지에 대해서는 합의된 바 없다.

⑨ 정맥 혹은 동맥의 혈전증에 대한 선천적 혹은 후천적 소인을 보여줄 수 있는 생화학적 인자로는 활성 단백질 C (APC, activated protein C)의 내성, 고호모시스테인 혈증, 항트롬빈-III 결핍, 단백질 C 결핍, 단백질 S 결핍, 항인지질 항체 (항카디오리핀 항체, 루프스 항응고제)가 있다.

⑩ 유해한 순환계 장애와 관련되어 있는 다른 의학적 상태로는 당뇨병, 전신성 홍반성 루프스, 용혈성 요독 증후군, 만성 염증성 장 질환 (크론씨 병 혹은 궤양성 대장염), 겸상 적혈구병이 있다.

⑪ 산욕기에 혈전색전증이 발생할 위험도가 증가할 수 있음을 고려해야 한다(임신기 및 수유기 동안의 사용에 대한 정보를 알고자 하면, ‘사용상의 주의 사항 6. 임부와 수유부에 대한 투여’ 항을 참고한다).

⑫ 호르몬성 피임제를 사용하는 동안에 편두통의 발생 빈도 및 그 심각성 정도가 증가하면 (이는 뇌혈관계 질환의 전구 증상일 수 있다), 호르몬성 피임제 사용을 즉시 중단해야 할 수 있다.

⑬ 복합경구피임제를 복용하는 여성은 혈전증일 가능성이 있는 증상이 나타날 경우 진료를 받아야 하며, 혈전증이 의심되거나 확진된 경우, 복합경구피임제의 복용을 중지하여야 한다. 항응고제(쿠마린)는 최기형성이 나타나므로, 피임을 적절히 시작하여야 한다.

(3) 종양

① 자궁경부암에서 가장 중요한 위험 인자는 지속적인 인유두종 바이러스 (HPV) 감염이다. 역학적 연구들의 결과, 복합경구피임제를 장기간 사용한 사람들에게서 자궁경부암 발생 위험도가 증가한 것으로 나타났지만, 증가하는 자궁 경부 검사 및 차단 피임법 사용 여부 등의 성적 행태와 같은 다른 인자들의 교란성 효과 때문에 이러한 결과가 어느 정도로 나타나는지에 대해서는 여전히 논란이 되고 있다. 이 링과 관련해 이러한 효과가 얼마나 되는지는 알려져 있지 않다.

② 54개의 역학적 연구들을 다중 분석해 본 결과, 현재 복합경구피임제를 사용하고 있는 여성들이 사용하지 않는 여성들에 비해 유방암이 진단되는 상대위험도 (RR = 1.24)가 약간 증가하는 것으로 보고되었다. 복합경구피임제 사용을 중단한 후 10년 동안에 추가 위험도는 점차 사라졌다. 40세 미만의 여성들에게서는 유방암은 드물게 나타나기 때문에, 유방암의 전반적 발생 위험도를 고려하면 현재 그리고 최근에 복합경구피임제를 사용한 사람들에게 있어 복합경구피임제 사용으로 인한 유방암의 추가적인 발생 위험도는 적다. 복합경구피임제를 사용해 본 적이 있는 사람들에게서 진단된 유방암은 복합경구피임제를 한 번도 사용해 본 적이 없는 사람들에게서 진단된 유방암보다 임상적으로 덜 진행된 상태로 진단되는 경향이 있다. 이러한 경향은 복합경구피임제를 사용하는 여성들에게서 유방암이 더욱 조기에 진단되거나, 복합경구피임제의 생물학적 효과 혹은 이 둘 모두에 의한 결과일 수 있다.

③ 복합경구피임제를 사용하는 사람들에게서 드물게 양성 간 종양과 훨씬 더 드물게 악성 간 종양이 보고되었다. 이러한 종양 자체만으로 판단할 경우 이로 인해 생명을 위협할만한 복부 내 출혈이 발생하기도 했다. 미국에서는 위험도가 100,000명당 3.3건의 사례의 범위로 추정되었고, 위험도는 4년 또는 그 이상 사용시 증가한다. 영국에서는 장기간(8년 이상) 경구피임제 사용자에서 발생하는 간세포성 암종의 증가된 위험도를 나타내었다. 따라서, 이 링을 사용하고 있는 여성들에게서 중증의 상복부 통증, 간 비대 혹은 복부 내 출혈 징후가 나타날 때, 감별 진단 시에 간 종양을 고려해봐야 한다.

(4) 고중성지방 혈증이 있거나 그 가족력이 있는 여성들은 호르몬성 피임제를 사용할 때 췌장염이 발생할 위험도가 증가할 수 있다.

(5) 호르몬성 피임제를 사용하고 있는 많은 여성들에게서 혈압이 약간 증가하는 것으로 보고되었지만, 임상적으로 의미 있는 혈압 증가는 드물게 나타난다. 호르몬성 피임제와 임상적 고혈압 간의 관계는 확립되지 않았다. 그러나, 이 링을 사용하고 있는 동안에 임상적으로 유의한 고혈압이 지속적으로 나타나면, 의사는 링 사용을 잠시 보류하고 고혈압을 세심하게 치료해야 한다. 적절하다고 판단되는 경우, 항고혈압 치료로 혈압 수치가 정상적으로 되돌아간다면, 이 링의 사용을 재개할 수 있다.

(6) 임신 기간 동안과 호르몬성 피임제를 사용하는 동안에 다음의 질환들이 나타났거나 악화된 것으로 보고되었다. 그러나 피임제 사용과 상관관계가 있다는 것을 뒷받침해주는 증거는 아직 없다: 황달 및/혹은 담즙 울체로 인한 소양증, 담낭결석, 포르피린증, 전신성 홍반성 루프스, 용혈성 요독 증후군, 무도증, 임신 포진, 이골 경화증으로 인한 청각 소실, (유전성)혈관부종.

(7) 급성 혹은 만성의 간기능 장애가 나타나면 간기능 표지자가 정상으로 되돌아올 때까지 이 링 사용을 중단할 필요가 있을 수 있다. 임신 기간 혹은 성 스테로이드를 이전에 사용하는 동안에 처음으로 발생했던 담즙 울체성 황달 및/혹은 담즙 울체와 관련된 소양증이 재발하면 링의 사용을 중단해야 한다.

(8) 에스트로겐과 프로게스타겐이 말초 조직에서의 인슐린 저항성과 내당성에 영향을 미칠 수 있지만, 저용량의 호르몬성 피임제 (에티닐에스트라디올이 0.050 mg 미만 함유)를 사용하면서 당뇨병 환자들이 당뇨 치료 요법(regimen)을 바꾸어야 할 근거는 없다. 그러나, 당뇨병이 있는 여성들은 이 링을 사용하는 동안에, 특히 첫 번째 달에 주의 깊게 모니터링해야 한다. 고지혈증 치료를 받는 여성이 호르몬 피임제를 사용한다면 주의 깊게 관찰되어야 한다. 특정 프로게스타겐은 LDL 농도를 증가시킬 수 있고, 고지혈증 조절을 더욱 어렵게 만들 수 있다.

(9) 경구피임제 사용과 연관된 망막 혈전증의 임상증례 보고가 있었다. 설명할 수 없는 시력의 일부 또는 완전 손실, 안구돌출이나 복시, 유두부종 또는 망막혈관병변이 나타나면 이 링의 사용을 중단해야 한다. 적절한 진단 및 치료를 즉시 시행해야 한다.

(10) 호르몬성 피임제의 사용과 관련하여 크론씨 병과 궤양성 대장염의 악화가 보고되었다.

(11) 기미가 이따금 나타날 수 있는데, 특히 임신성 기미 병력이 있는 여성들에게서 더욱 그러하다. 기미가 나타나는 경향이 있는 여성들은 이 링을 사용하는 동안에는 햇빛이나 자외선에의 노출을 피해야 한다.

(12) 여성에게서 다음의 질환 중 어느 것이라도 나타나면, 그 여성은 이 링을 바르게 삽입할 수 없거나 실제로 링을 잃어버릴 수도 있다: 자궁 경부 탈출증, 방광류 (방광 탈출증), 직장류 (직장 탈출증), 중증 혹은 만성 변비.

매우 드물게 이 링이 요도에 잘못 삽입되어 방광으로 이동한 경우가 보고되었다. 따라서 방광염의 증상이 나타나는 경우, 감별진단 시 이 링이 부적절하게 삽입되었는지를 고려해야 한다.

(13) 이 링을 사용하는 동안에 여성들은 이따금 질염을 경험할 수 있다. 질염의 치료가 이 링의 효능에 영향을 주지 않고, 링의 사용이 질염 치료에 영향을 주지 않는다(5. 상호작용 항 참조).

(14) 매우 드물게 이 링의 질 조직 유착이 보고되었다. 이 경우 의사의 시술이 필요하다.

아래에 열거된 상태 중 어느 하나라도 나타나면 이 약을 사용해서는 안 된다. 이 링을 사용하는 동안에 다음 상태 중 어느 것이라도 처음으로 나타나면, 즉각 이 링을 제거해야 한다.

(1) 폐동맥 색전증을 수반하거나 수반하지 않는 정맥 혈전증이 현재 있거나 그 병력이 있는 경우

(2) 동맥 혈전증(예, 뇌혈관 질환 또는 심근경색) 또는 혈전증의 전구증상(예, 협심증, 일과성 허혈성 발작)이 현재 있거나 그 병력이 있는 경우

(3) 활성 단백질 C 내성, 항트롬빈-III 결핍, 단백질 C 결핍, 단백질 S 결핍, 고호모시스틴혈증과 항인지질 항체(항카디오리핀 항체, 루프스 항응고제) 같은 유전성 침범을 수반하거나 수반하지 않는 알려진 정맥 또는 동맥 혈전증의 소인.

(4) 중증의 고혈압 환자

(5) 국소성 신경학적 증상을 수반하는 두통 환자

(6) 혈관계 침범이 동반된 당뇨병

(7) 주요 외과수술로 인하여 장기간의 침상 안정이 필요한 경우(1. 경고 항 참조)

(8) 임신 담즙성 황달 또는 과거 호르몬 피임제 사용으로 인한 황달을 경험한 경우

(9) 정맥 혹은 동맥의 혈전증에 대하여 중증의 혹은 다양한 위험 인자가 있는 경우도 금기가 될 수 있다 (‘경고’ 부분을 참고한다. )

(10) 췌장염 혹은 중증의 고중성지방혈증과 관련되어 있는 췌장염 병력

(11) 간 기능 수치가 정상으로 되돌아오지 않는 상태에서 중증의 간 질환이 있거나 그 병력이 있는 경우

(12) 간 종양(양성 혹은 악성)이 있거나 그 병력이 있는 경우

(13) 성 스테로이드의 영향으로 생식 기관이나 유방에 생긴 악성 종양이 있거나 의심되는 경우

(14) 제대로 진단을 받지 않은 질 출혈이 나타나는 경우

(15) 임신했거나 임신으로 추정되는 경우

(16) 이 약의 주성분이나 부형제에 과민 반응을 나타내는 경우

(17) 흡연량(1일 15개비 이상)이 많고 35세 이상인 경우

(1) 호르몬 피임제 사용과 관련된 가장 중대한 이상반응은 ‘사용상 주의사항 중 경고’ 항에 기술되어 있다. 아래의 표에는 이 링을 사용한 사람들로부터 보고된 이상반응을 분류하였다. 특정 이상반응에 관해서 가장 적합한 MedDRA(version 11.0) 용어를 사용해 기술하였다.

(2) 국내 시판 후 조사결과 : 국내에서 재심사를 위하여 439명을 대상으로 실시한 시판후 사용성적조사결과 이상반응은 14.4%(63명/439명)가 보고되었고, 이 약과 인과관계가 있는 것으로 조사된 것은 36명이었다. 흔히 관찰되는 이상반응은 링이 빠져나옴 6.6%(29명), 파탄성 출혈 2.3%(10명), 복통 1.1%(5명), 이물감 1.1%(5명) 등이었다. 이중 시판 전 임상에서 나타나지 않았던 새로운 이상반응으로 무월경 2명, 성교통 2명, 불규칙한 월경 3명이 보고되었다.

(1) 의학적 검사/상담

이 링을 사용하기 시작하거나 다시 시작하기 전에 완전한 병력 조사 (가족력 포함)를 실시해야 하고, 임신하지 않았음을 확인해야 한다. 혈압 및 신체검사를 실시해야 하며 금기 사항 및 경고 사항을 확인해야 한다. 여성들이 패키지에 있는 설명서를 주의 깊게 읽도록 권고해야 한다. 이러한 추가적인 정기검진을 하는 빈도나 항목들은 정립된 임상 지침을 따라 개개인의 여성에 맞게 이루어져야 한다.

이 링의 사용이 HIV 감염 (에이즈) 및 다른 성매개성 질환을 예방하지 않는다는 것을 여성들에게 권고해 주어야 한다.

(2) 효능의 감소

사용법을 잘 따르지 않았거나 다른 약물을 병용 투여하는 경우에 이 링의 효능이 떨어질 수 있다.

(3) 질 출혈 양상의 변화

이 링을 사용하는 동안에 불규칙적인 질출혈 (점상 출혈 혹은 파탄성 출혈)이 나타날 수 있다. 권장된 용법에 따라 이 링을 사용하는 동안, 이전에는 주기가 규칙적으로 나타나다가 불규칙적인 출혈이 나타나면, 호르몬 이외의 원인들을 고려해봐야 하고 악성 종양이나 임신하지 않았음을 확인하기 위하여 적절한 진단 방법을 사용한다. 이러한 것에 소파술(Curettage)이 포함될 수 있다.

일부 여성들의 경우, 이 링을 사용하고 있지 않은 휴약기(Ring-Free interval)에 생리가 나타나지 않을 수도 있다. 용법용량에서 설명된 사용법에 따라 이 약을 사용했다면, 여성들이 임신할 가능성은 적다. 그러나, 휴약기(Ring-Free interval)에 소퇴성 출혈이 없는 경우, 휴약기(Ring-Free interval) 이전에 링의 사용법을 정확히 따르지 않았거나, 소퇴성 출혈이 2회 이상 없을 경우 임신하지 않았음을 확인한 후에 이 링을 계속 사용해야 한다.

(4) 남성에서 에티닐에스트라디올 및 에토노게스트렐의 노출

남성 파트너에게 에티닐에스트라디올과 에토노게스트렐에 노출되는 정도와 이 노출로 인해 나타날 가능성이 있는 약물학적 효과에 대해서 연구된 바 없다.

(5) 링이 부러졌을 경우

드물게 이 링을 사용하는 도중에 링이 끊어지는 사례가 보고되었다(5. 상호작용 항 참조). 이 링은 중심부가 고형 물질이므로 호르몬이 남아서 방출되는 데는 의미 있는 영향을 받지 않는다. 끊어진 링은 질 밖으로 빠져나올 수가 있는데, 이럴 경우에는 용법용량 항 중 ‘권장된 용법으로부터의 변경 2. 링이 질 밖으로 일시적으로 빠졌을 경우’에서 권고한 바와 같이 대처해야 한다. 만일 링이 부러졌다면 부러진 링은 폐기하고 다른 새 링으로 교체해야 한다.

(6) 이탈

링은 적절히 삽입되지 않았거나 탐폰을 제거할 때, 성교 시 또는 심각하거나 만성의 변비일 때 빠져나가는 경우가 있다. 따라서 이 링을 삽입한 여성은 링의 존재 여부를 정기적으로 확인하는 것이 좋다. 만약 이 링이 우연히 빠졌을 경우에는 ‘용법·용량 항 중 권장된 용법으로부터의 변경 2. 링이 질 밖으로 일시적으로 빠졌을 경우’에 권고된 지시를 따른다.

(7) 질내 적용

질내 자극이나 궤양에 더 민감한 여성은 이 링이 적절하지 않을 수 있다. 이 링의 사용으로 질내/경부내 미란 및 궤양이 드물게 보고되었다. 이 경우 링이 질 조직에 부착되기 때문에 링을 제거하여야 한다.

일부 여성에서 사용 21일중 어느 순간 또는 성교 중에 링을 느끼게 된다. 성교 중에 일부 상대자들이 질내 링을 느낄 수도 있다. 그러나 임상연구에서 90%는 아무런 문제점이 발견되지 않았다. 이 링은 피임용 격막의 정확한 위치나 설치를 방해할 수 있다. 따라서 피임용 격막은 이 링의 실패에 대비한 예방법으로 권장되지 않는다.

(8) 우울증

우울증의 병력이 있는 여성은 주의 깊게 관찰되어야 한다. 상당히 우울해진 환자들에서 이 링을 제거할 때 주의를 기울여야 한다.

(9) 체액저류

스테로이드 피임제는 어느 정도 체액 저류를 유발할 수 있다. 체액 저류로 인해 상태가 악화될 가능성이 있는 환자들의 경우, 신중하게 처방하여야 하고 주의깊게 모니터링해야 한다. 본 제가 체액저류를 유발하는지 여부는 알려지지 않았다.

(10) 독성쇼크증후군 (Toxic shock syndrome)

여러 건의 독성쇼크증후군이 탐폰 및 특정 차단 피임법과 관련이 있었지만, 이 링 사용자들에서는 독성쇼크증후군이 아주 드물게 보고되었다 일부 경우에는 여성들이 탐폰을 동시에 사용하고 있었다. 이 링의 사용과 독성쇼크중후군 사이에 인과관계는 확립되어 있지 않다. 환자가 독성쇼크증후군의 증상이나 징후를 보인다면, 이러한 진단 가능성을 배제해서는 안 되고 적절한 의학적 평가와 치료를 시작해야 한다.

(11) 콘택트렌즈

시각적 변화 또는 렌즈 내성의 변화가 있는 콘택트렌즈 사용자는 안과의사에 의해 평가되어야 한다.

호르몬성 피임제와 다른 의약품간의 상호 작용으로 인해 파탄성 출혈 및/혹은 피임 실패가 나타날 수 있다. 다음과 같은 상호 작용들이 문헌으로 보고된 바 있다.

(1) 간 대사: 미세소체 효소를 유도하여 성 호르몬의 제거율을 증가시킬 수 있는 의약품 (예, 페니토인, 페노바르비탈, 프리미돈, 카바마제핀, 페닐부타존, 리팜피신 그리고 옥스카르바제핀, 토피라메이트, 모다피닐, 펠베메이트, 리토나비어, 그리세오풀빈, 세인트 존스 워트를 함유하고 있는 제제)을 함께 투여하면 상호 작용이 나타날 수 있다.

이와 같은 약물 치료를 받는 여성들은 링을 사용하면서 추가적으로 차단 피임법을 병행하거나 다른 피임법으로 바꾸어야 한다. 차단 피임법은 간 미세소체 효소-유도 약물을 쓰는 동안 및 이후 28일간 추가적으로 사용해야 한다. 약물을 복용하는 시기가 이 링을 사용하는 3주의 기간을 넘을 때는 휴약기(Ring-Free interval)를 갖지 말고, 즉시 새 링을 삽입해야 한다.

(2) 피임 실패는 페니실린이나 테트라싸이클린 등의 항생제를 투여한 경우에서도 보고되고 있다. 이러한 작용에 대한 기전은 아직 명료하지는 않다. 약동학적 상호작용 연구에 따르면 이 링을 사용하는 동안 아목시실린(875mg, 하루 두 번씩)이나 독시싸이클린(첫 날 200mg, 이후 하루 100mg)을 10일간 투약하는 것이 에토노게스트렐이나 에티닐에스트라디올의 약동학에 의미있는 영향을 미치지는 않았다. 링을 사용하는 동안 항생제(아목시실린과 독시싸이클린 제외)를 투여할 경우에는 약물 투여 기간과 그 이후 7일 동안 차단 피임법을 추가적으로 사용해야 한다. 만일 병용하는 약물을 복용하는 기간이 이 링을 사용하는 3주의 기간을 넘을 때는 휴약기(Ring-Free interval)를 갖지 말고, 즉시 새 링을 삽입해야 한다.

약동학 자료에 근거할 때 질 적용 항진균제와 살정제가 이 링의 피임 효과와 안전성에 영향을 줄 가능성은 적다. 질좌제형 항진균제를 병용투여하는 동안 링이 끊어질 가능성이 약간 높아질 수 있다. (4. 일반적주의 (5) 링이 부러졌을 경우 항 참조)

(3) 이트라코나졸 또는 케토코나졸과 같은 CYP 3A4 억제제들은 혈중 호르몬 수치를 증가시킬 수 있다. 질 적용 질산미코나졸과 이 링을 함께 사용할 경우 에토노게스트렐 및 에티닐에스트라디올의 혈장 농도를 40%까지 증가시킨다.

(4) 에티닐에스트라디올을 포함하는 특정 경구피임제와 아토르바스타틴의 병용 복용은 에티닐에스트라디올의 AUC 수치를 약 20% 정도 증가시킨다. 아스코르빈산 및 아세트아미노펜은 혈중 에티닐에스트라디올 농도를 높일 수도 있다.

(5) 호르몬성 피임제는 다른 약물들의 대사를 저해할 수 있다. 그에 따라, 혈장 및 조직 내 약물 농도가 증가하거나(예, 싸이클로스포린) 감소할(예, 라모트리진) 수 있다.

잠재적인 상호 작용을 밝히기 위해 병용 투여되는 약물들에 대한 처방 정보를 알아보아야 한다.

(1) 임신: 임신 기간 동안에 이 링을 사용하지 않는다. 만일 이 링을 하고 있는 상태에서 임신이 되었다면 링을 제거해야 한다. 광범위한 역학적 연구들을 실시한 결과, 임신 전에 복합 경구 피임약을 사용했던 여성들이 출산한 아기들에게서 출생 시 결함이 나타날 위험도가 증가하지 않았고, 초기 임신 기간 동안 부주의로 복합 경구 피임약을 사용한 경우에도 기형을 유발하지 않았다. 이러한 사항은 모든 복합 경구 피임약에는 아마도 적용이 되지만 이 링에도 적용되는지는 확실하지 않다.

적은 수의 여성에서 실시된 임상시험에서 이 링은 질 내에 삽입하여 사용함에도 불구하고, 링에 있는 피임 스테로이드들의 자궁 내 농도는 복합 경구 피임약을 사용하고 있는 사람들과 유사한 것으로 보인다. 이 링을 하고 있는 상태에서 이루어진 임신 결과에 대한 임상적 경험은 보고된 바가 없다. 여성이 임신을 원하게 되어 이 링의 사용을 중단하는 경우에는, 생리주기를 가질 때까지 기다렸다가 임신하는 것이 출산 예정일을 계산하는 데에 도움이 될 것이다.

출산 후에 이 링의 사용을 재시작할 때에는 정맥 혈전색전증의 위험성이 증가할 수 있음을 고려해야 한다(1. 경고 항 참조).

(2) 수유: 에스트로겐은 모유의 양을 감소시키고 모유의 조성을 변화시킬 수 있기 때문에, 수유는 에스트로겐의 영향을 받을 수 있다. 따라서, 일반적으로 수유부에게는 아기가 모유를 완전히 끊을 때까지 이 링의 사용을 권장하지 않는다. 모유를 통해 소량의 피임 스테로이드 및/또는 이들의 대사산물이 분비되지만 영아의 건강에 부적절한 작용을 한다는 근거는 없다.

만 18세 미만의 청소년에 대한 이 링의 안전성과 유효성은 연구되지 않았다.

피임 스테로이드 사용시 간, 갑상선, 부신 및 신장 기능에 대한 생화학적 지표, 운반 단백질의 혈장 내 농도(예를 들어, 코르티코스테로이드 결합 글로불린과 성 호르몬 결합 글로불린), 지질/지단백 분획, 탄수화물 대사에 대한 지표, 혈액응고 및 섬유소 용해에 대한 지표를 포함하여 특정 임상검사치 결과에 영향을 줄 수 있다. 변화 정도는 대체로 정상적인 임상수치 범위 내에 있다.

(1) 프로트롬빈 및 응고인자 Ⅶ, Ⅷ, Ⅸ, Ⅹ의 증가, 항트롬빈 Ⅲ 감소, 노르에피네프린으로 인한 혈소판 응집성의 증가

(2) 컬럼 분석 또는 방사선면역분석법에 의한 T4 농도 및 갑상선 결합 글로불린(TBG) 증가에 의해 단백결합형 요오드(PBI)법에 의한 순환하는 총 갑상선 호르몬 증가(유리 T3 수지 흡수는 감소하는데, 이것은 TBG의 상승에 의한 것으로 유리 T4 농도는 변하지 않는다)

(3) 혈청 중 다른 결합 단백질 증가

(4) 성호르몬 결합성 글로불린의 증가로 인한 혈액 중의 순환하는 성스테로이드 총량의 증가(비결합성 또는 활성 농도에는 변화 없음)

(5) 혈청 트리글리세리드 증가

(6) 내당능 감소

(7) 혈청 엽산염 농도 감소. 이 링의 사용 중단 후 바로 임신을 한 경우 이러한 결과는 임상적으로 중요할 수 있다.

약동학적 자료에 따르면 탐폰 사용이 이 링에서 분비되는 호르몬이 전신으로 흡수되는데 영향을 미치지 않는다. 다만, 링이 탐폰을 제거하는 과정에서 빠질 수가 있다. 링이 빠졌을 때는 용법용량 항 중 ‘권장된 용법으로부터의 변경 2. 링이 질 밖으로 일시적으로 빠졌을 경우’에 권고된 바를 참조한다.

약동학 프로필에 근거할 때 이 링은 운전 및 기계 사용 능력에 아무 영향이 없을 것으로 예상된다.

호르몬성 피임제를 과량 투여함으로써 심각한 해로운 영향이 있었다는 보고는 없었다. 이러한 경우에서 나타날 수 있는 증상들은 다음과 같다: 오심, 구토, 어린 소녀의 경우는 약간의 질 출혈. 해독제는 없고 추가 치료도 증상에 따라 대증 치료를 한다.

(1) 소비자에게 공급하기 전까지: 2-8 ℃에서 보관 시 36개월간 유효

(2) 소비자에게 공급 시: 공급자는 포장재 외부(상자)에 공급일자를 기록한다. 유효 기간이 만료되거나 소비자에게 공급된지 4개월이 지난 후에는 둘 중 어느 일자가 먼저 도래하더라도 이 링을 삽입해서는 안 된다.

(3) 소비자가 공급받은 후: 30 ℃ 이하에서 4개월간 보관할 수 있다.

(4) 이 링을 원래의 포장 상태로 보관한다.

공급자는 포장상자 위에 공급일과 이 링을 사용해야 하는 날의 이전 날짜를 표시해 놓아야 한다. 사용하던 이 링을 제거한 후 이 링을 다시 밀폐될 수 있는 원래의 파우치에 담아 보관해야 한다. 이 링은 다른 사람들이 우연하게 접촉하지 않게 일반 가정 쓰레기로 처리되어야 한다. 이 링을 변기에 넣고 물을 내려서는 안 된다.